상복부 초음파 받으러 온 환자에
비급여 비뇨기계 초음파 추가
내년 실손보험료 두자릿수 오를듯
‘문재인 케어’에도 불구하고 건강보험 적용을 받지 못하는 비급여 진료비 지출은 되레 증가하고 있다. 병원들이 수익을 위해 환자에게 새로운 비급여 의료항목을 권하고 있기 때문이라는 분석이 나온다.
11일 보험연구원에 따르면 손해보험 상위 5개사의 실손의료보험 청구금액 중 비급여 진료비는 올해 상반기 2조6500억원이었다. 지난해 같은 기간보다 6400억원 늘었다. 건강보험 보장성을 강화하면 비급여 진료비가 감소할 것이라는 정부 예상과는 상반된 결과다.
금융위원회와 보건복지부는 지난해 9월 한국개발연구원(KDI)으로부터 제출받은 연구용역 결과를 근거로 당시까지 시행된 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 실손보험 보험금 지급이 6.15% 감소할 것이라고 발표했다. 그러나 비급여 진료비 청구액이 오히려 증가하면서 실손보험 손해율은 지난해 121.2%에서 올 상반기 129.1%로 뛰었다. 가입자에게 100원을 보험료로 받아 보험금으로 129.1원이 나갔다는 뜻이다. 상반기 손해액은 5조1200억원에 달했다. 이태열 보험연구원 선임연구위원은 “실손보험 상품의 지속이 심각하게 우려될 정도로 손해율이 상승하고 있다”고 말했다.
전문가들은 병원이 진료 과정에서 급여화된 항목 외에 비급여 항목들을 새로 끼워 넣고 있기 때문이라고 분석했다. 의료계의 규제 회피 전략에 따른 ‘풍선 효과’라는 설명이다. 김순례 자유한국당 국회의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘한 의료기관의 연도별 초음파 청구변화’ 자료에 따르면 A병원은 2018년 4월 비급여에서 급여로 바뀐 상복부 초음파(1만5000원)를 받으러 온 환자들에게 비급여 항목인 비뇨기계 초음파(13만원)를 추가로 받도록 했다. 지난 2월에는 비뇨기계 초음파가 급여화되자 치료재료 명목으로 10만원짜리 비급여를 끼워 넣었다.
이 때문에 내년도 실손보험료는 두 자릿수로 오를 것이라는 전망이 나온다. 실손보험은 표면상 업계가 자율적으로 결정하는 구조지만, 실제로는 금융당국과 논의를 거쳐야 한다. 올해에는 실손보험의 대부분을 차지하는 표준화 실손상품과 표준화 실손이전상품 가격(보험료)이 각각 9% 안팎 오른 것으로 알려졌다. 국회 보건복지위원회 한국당 간사인 김명연 의원은 “문재인 케어로 민간 실손보험료를 낮추겠다던 정부의 예측이 완전히 빗나가고 있다”고 지적했다.
의료 초음파·자기공명영상(MRI) 검사 건수가 건강보험 재정을 위협할 만큼 급속히 늘고 있다. 정부가 의학적 필요와 상관없이 이들 검사를 받을 수 있도록 건강보험 보장성을 대폭 강화한 결과다.11일 국회 보건복지위원회와 건강보험심사평가원에 따르면 초음파검사 건강보험 청구 건수는 2017년 35만4071건에서 지난해 210만404건, 올해는 8월 말까지 276만5851건으로 늘었다. 2017년 8월 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어)이 발표된 지 2년 만에 여덟 배 가까이로 증가했다. 같은 기간 건강보험 청구액은 233억원에서 약 열 배인 2306억원으로 솟구쳤다. MRI 청구 건수는 2년 새 80만9865건에서 175만1294건으로, 청구액은 2242억원에서 4773억원으로 두 배 이상으로 늘었다.초음파·MRI 청구액 급증은 건강보험 재정 악화로 이어지고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 건강보험 당기수지는 2017년 7077억원에서 지난해 -1778억원으로 적자 전환했다. 올해는 3조원대 적자가 예상되고 있다.문재인 케어에 따라 초음파·MRI 검사에 대한 건강보험 적용은 지난해 4월 상복부 초음파부터 단계적으로 확대되고 있다. 정부는 2021년까지 모든 초음파·MRI 검사에 건강보험을 적용한다는 계획이다. 국회 보건복지위는 내년 예산안 검토보고서에서 “가벼운 증상에도 초음파·MRI 진료를 받는 것을 선호하게 됐다”며 “과다 이용을 방지할 방안이 필요하다”고 지적했다. 가격 확 낮아진 MRI "너도나도 찍자"암환자도 한 달 반 기다려야지난 4일 서울의 한 대학병원 영상의학과 앞에는 환자 40~50명이 초음파·자기공명영상(MRI) 검사를 기다리고 있었다. 환자복을 입고 휠체어에 앉아있거나 이동식 침상에 누워있는 환자도 각각 대여섯 명에 달했다. 전광판에는 검사실별로 대기시간이 1시간 안팎으로 떴다. 이정용 대한개원내과의사회 총무이사는 “환자가 밀려 새벽 1~2시에 MRI를 찍는 병원들도 있다”고 전했다.내후년까지 모든 초음파·MRI 급여화의료계에 초음파·MRI 건강보험 보장성 확대로 인한 부작용이 일고 있다. 환자의 의료비 경감 효과는 긍정적이지만, 검사 건수 급증으로 건강보험 재정이 악화되고 있는 데다 정작 필요한 환자들이 제때 검사받기가 힘들어지고 있다. 의료 현장에서는 불법·편법 검사가 늘고 대형병원 쏠림 현상도 가속화되고 있다는 분석이 나온다.문재인 대통령은 2017년 8월 “미용·성형을 제외한 모든 의료 분야에 2022년까지 건강보험을 적용하겠다”는 ‘문재인 케어’를 발표했다. 이에 따라 초음파·MRI에 건강보험 적용이 급속히 확대됐다. 지난해 4월 상복부 초음파를 시작으로 같은해 10월 뇌·혈관(뇌·경부)·특수검사 MRI, 올해 2월 하복부·비뇨기 초음파, 5월 두경부 MRI 등에 차례로 적용됐다.내년에는 척추 MRI와 심장 초음파, 2021년에는 모든 신체 부위의 초음파·MRI가 건강보험을 적용받는다. 이 중 대다수 직장인과 학생이 허리·목 통증을 호소하고 있는 만큼 척추 MRI가 건강보험 지출을 급증시킬 것이라는 전망이 나온다. 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 척추 질환과 관련해 국내 허리디스크 환자만 200만 명에 육박하고 있다.초음파·MRI는 ‘질환을 의심할 만한 이상 증상이 있는 경우’와 ‘검사상 이상 소견이 있는 경우’로 건강보험 적용이 확대됐다. 문재인 케어 시행 전에는 검사 결과 보험급여 기준에 열거된 특정 질환이 있는 경우에만 적용됐다.“병원·환자, 모두 검사 안 할 이유 없어”국회 보건복지위원회는 ‘2020년도 예산안 검토보고서’에서 “초음파·MRI는 건강보험 보장성이 확대된 대표적인 항목”이라고 밝혔다. 이 결과 “질환 유무와 무관하게 검사를 원하는 모든 환자가 사실상 건강보험 적용을 받을 수 있게 됐다”며 “병원이나 환자 모두 검사를 필요한 최소한도에서 할 이유가 없어졌다”고 지적했다. 건강보험 보장성 강화에 고령화까지 겹치면서 건강보험 재정은 급속히 악화될 전망이다. 국회예산정책처는 지금 추세라면 현 정부 내 건강보험 재정적자는 17조2000억원, 다음 정부 적자는 22조원에 이를 것으로 전망했다. 건강보험 적립금은 2024년 고갈될 것으로 예측했다.환자들은 건강보험 적용이 확대된 초음파와 MRI 검사를 받기 위해 대형병원에 몰리고 있다. 심평원에 따르면 42개 상급종합병원의 올해 1분기 방문 환자 수(내원일수)는 전년 동기 대비 39.13% 증가한 1380만1000일로 집계됐다. 분기 기준 최초로 1000만 일을 넘어섰다.상급종합병원의 진료비(요양급여비용)도 50.58% 늘어난 3조4333억원으로 3조원을 처음 돌파했다. 이러다 보니 대형병원에서는 환자들의 검사 대기기간이 한없이 길어지고 있다. 한 암환자는 “서울아산병원에서 8월 말에 암 진단을 받았는데 10월 중순에서야 MRI를 찍었다”고 말했다.병상 30개 미만의 소규모 의료기관인 의원이나 한방병원에서도 MRI 장비를 도입하는 곳이 늘고 있다. MRI 장비가 대당 20억원 안팎의 고가인 데다 넓은 면적을 차지한다는 점에서 이례적이다. 심평원에 따르면 의원의 MRI 장비 보유 대수는 지난해 239대에서 올해에는 8월 말까지 257대로 7.5% 늘었다.의료 현장에서는 초음파 검사와 관련한 불법·편법 건강보험 급여 청구가 만연해 있다는 의혹이 일고 있다. 한국초음파학회 측은 “심평원 자료에 따르면 의사 한 명이 한 달에 300~500건의 초음파 촬영을 하고 보험 급여를 탄 사례도 있다”며 “의료기사에게 전담시키지 않고서는 불가능하다”고 지적했다. 보건복지부 고시에서는 의사가 직접 초음파 검사를 하거나 의료기사와 같은 공간에서 검사를 지도하는 경우에 한해서만 건강보험 급여를 지급하도록 하고 있다.임도원 기자 van7691@hankyung.com
수조원의 적자에 허덕이는 건강보험공단이 방만 경영으로 논란을 빚고 있다. 건보공단은 2017년 3685억원 흑자에서 지난해 3조8954억원 적자로 전환됐다. 이런 와중에 민간 위탁업체 콜센터 직원 1572명을 내부 정규직으로 전환하는 작업을 추진하고 있다. 건보공단 노동조합조차도 경영 부담을 이유로 콜센터 직원의 정규직화를 반대하고 있는 것으로 알려졌다. 국회 보건복지위원회에 따르면 2008년부터 2017년까지 10년간 건보공단 관리운영비는 10조7501억원으로, 이 중 80% 이상이 인건비였다.건보공단은 현 정부 들어 ‘문재인 케어’ 홍보에만 100억원을 넘게 쓴 사실이 알려져 지나치다는 지적을 받았다. 윤종필 자유한국당 국회의원에 따르면 건보공단은 최근 3년간 여론조사 비용 8억원을 포함해 모두 115억원을 홍보비로 사용했다. 여론조사비는 최근 7년간 12억원을 썼는데, 지난해 이후 집행된 금액이 60%를 넘는다. 대부분 ‘문재인 케어’에 대한 긍정 여론을 조성하기 위한 것이다. 지난 6월 발표한 ‘건강보험 보장성 강화 정책에 대한 평가’ 여론조사가 단적인 예다. 당시 조사에는 ‘건강보험의 혜택 범위는 넓히고, 의료비 본인 부담은 낮추는 건강보험 보장성 강화 대책을 어떻게 평가하느냐’는 식으로 긍정 답변을 유도하는 설문 항목이 담겼다.건보공단은 경영진 일곱 명에게 올해 성과급 3억6300만원을 지급하는 등 경영이 급격히 악화되는 와중에도 ‘성과급 잔치’를 벌여 빈축을 사기도 했다. 국회 보건복지위원회 소속 관계자는 “국회의 감시를 받느냐, 받지 않느냐에 따라 공공기관의 경영 실적은 천차만별”이라며 “도덕적 해이를 막기 위한 장치가 필요하다”고 말했다.전문가 사이에서도 건강보험을 정부 재정에 포함해 국회의 감시를 받게 해야 한다는 지적이 나오고 있다. 8대 사회보험 중 국가 재정 외로 분류된 보험은 건강보험과 노인장기요양보험 두 개뿐이다. 대통령 직속 정책기획위원회 산하 재정개혁특별위원회는 지난 2월 ‘재정개혁 보고서’에서 두 보험의 국가 재정 편입을 권고했다. 국회예산정책처 관계자는 “건강보험은 지속적인 적자와 적립금 감소가 예상된다”며 “국가 기금으로 전환해 국회의 통제를 받게 해야 한다”고 말했다.임도원 기자 van7691@hankyung.com
농어촌 고령자 주의해야…레저용도 운전면허 있어야 도로사고시 건보적용농어촌지역 고령자들이 많이 이용하는 이동수단인 사륜오토바이(ATV)를 탈 때 반드시 운전면허가 있어야만 사고 때 건강보험 적용받을 수 있다고 건강보험 당국이 주의를 당부했다.11일 건강보험공단에 따르면 건강보험 이의신청위원회는 최근 2019년 제18차 회의를 열어 사륜오토바이(일명 사발이)를 면허 없이 도로에서 운전하다 사고를 낸 A씨에 대해 건강보험을 적용해줄 수 없다고 의결했다.A씨는 지난해 4월 7일 면허 없이 사륜오토바이를 몰다가 도로에서 전복되는 사고로 머리 부분을 다치고 건강보험으로 진료를 받았다.이 과정에서 건보공단은 A씨에게 건보 적용에 따른 보험급여로 약 9천765만원을 지출했는데, 이렇게 부담한 금액을 전액 환수 조치한다고 고지처분을 했다.이에 맞서 A씨는 수년간 다니던 동네 길에서 발생한 사고이고, 운전면허가 있어야 사륜오토바이를 운전할 수 있다는 사실을 알지 못했다며 이런 공단 부담금 환수조치를 취소해달라고 이의를 신청했지만, 건보공단은 받아들이지 않았다.건강보험 이의신청위원회는 도로에서 운전면허 없이 사륜오토바이를 운전한 행위는 국민건강보험법 제53조에서 급여의 제한 사유로 규정한 '고의 또는 중대한 과실'에 해당한다고 판단해 A씨의 이의신청을 기각했다.건보공단은 지난해 무면허 운전으로 발생한 교통사고 총 1천148건에 대한 부당이득금으로 약 33억원을 환수 고지한 바 있다.건보공단 법무지원실 강태희 부장은 "무면허 운전은 교통사고처리 특례법 제3조 제2항에서 열거한 '12대 중과실 항목'에 해당해 건강보험급여가 제한된다"고 강조했다.그는 "특히 사륜오토바이는 농어촌에서 고령자들의 이동수단으로 흔히 사용되고 있으나 도로교통법 제80조(운전면허)에 따라 면허가 있어야 하는데도 이를 모르는 분들이 많다"며 지적했다.건보공단은 나아가 해수욕장 같은 유원지에서 레저용으로 타는 사륜오토바이도 백사장을 벗어나 도로에서 사고가 나면 도로교통법상 무면허 운전으로 보기 때문에 운전면허가 반드시 있어야 건강보험 적용을 받을 수 있다며 각별한 주의가 필요하다고 밝혔다./연합뉴스
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