"약관에도 없는 기준 들이대며 지급 보류…선량한 가입자까지 피해" 보험사 "과잉진료 걸러내기 위한 절차 불가피"
백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 이를 둘러싼 분쟁도 늘고 있다.
보험사들은 과잉 수술로 인한 보험금 누수를 막겠다는 입장이지만, 이로 인해 선량한 계약자들까지 피해를 보고 있다는 주장이 가입자들 사이에서 나오고 있다.
경기도에 거주하는 A씨는 지난 2월 시야가 뿌옇고 앞이 잘 안 보여 안과를 방문했다가 백내장 진단을 받고 수술을 했다.
2008년 한 보험사의 실손보험 상품에 가입했던 A씨는 수술 이틀 뒤 보험금을 청구했지만, 지금까지 보험금을 받지 못하고 있다.
보험사 측이 약관에 없는 세극등현미경검사 사진을 요구해 제출했는데도 의료자문에 동의하지 않으면 더는 심사를 진행할 수 없다며 보험금 지급을 보류했기 때문이다.
의료자문은 보험사가 제3의 의료기관에 가입자의 건강 상태 판단을 의뢰하는 것이다.
하지만 수수료를 지급하고 자문을 의뢰하는 보험사에 유리한 결과가 나오는 경우가 많다는 지적이 제기되고 있으며, 보험료 지급 거절 수단으로 악용된다는 지적도 있다.
보험사 측은 A씨에게 "당시 적정하게 백내장 진단이 이뤄졌는지 전문의의 의견을 구해 확인해야 한다"며 "의료자문에 동의하지 않을 경우 제3의 종합병원 소속 의사를 선정, 보험사에서 지정한 손해사정사와 A씨가 동행해 수술의 적정성에 대한 판단을 받아야 한다"고 했다.
의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용될 것을 우려한 A씨는 보험사 측으로부터 의료자문에 쓰이는 8개 항목의 질문지를 받아 한 대학병원 안과 전문의에게 자신의 수술 기록지와 세극등현미경 사진을 함께 보여주며 소견서를 요청했지만, 답변을 받을 수 없었다.
A씨는 "의사는 이 서류를 보고 질문에 답을 하고 소견서를 써 줄 수 있는 사람은 나를 수술한 주치의 외에는 없을 것이라고 했다"면서 "결국 자문의가 '알 수 없다'고 답변하면 보험금을 지급하지 않겠다는 것 아니냐. 보험사들이 교묘한 트릭으로 수술이 정말 필요했던 가입자들까지 사기꾼으로 몰면서 횡포를 부리고 있다"고 토로했다.
최근 몇 년새 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급이 급증하면서 보험사들은 자체 내부 기준을 마련해 심사를 강화하고 있다.
대부분의 보험사가 백내장 수술을 한 실손보험 가입자에게 세극등현미경 사진을 제출하라고 요구하면서 이를 제출하지 않거나 상태가 불량한 경우, 의료 자문에 동의하지 않는 경우에는 보험금 지급 심사를 보류하고 있다.
수정체 혼탁도에 따른 백내장 진단 등급이 낮은 경우 보험금 지급이 보류·거절되기도 한다.
지난달 백내장 수술을 했던 한 실손보험 가입자는 보험사에서 요구한 서류를 모두 제출했지만, 백내장 진단 등급이 낮다는 이유로 보험금 지급이 어렵다는 통보를 받았다.
그는 "병원에서는 수술밖에 방법이 없다고 했는데 약관에도 없는 등급을 왜 따지는지 모르겠다.
보험 가입 시엔 없던 기준을 일방적으로 정한 보험사의 횡포"라며 "무분별한 백내장 수술을 막고자 한다면 제대로 된 지급 기준을 정해 공지하는 것이 우선돼야 하는 것 아니냐"고 비판했다.
의료자문에 동의했다가 '부지급' 결정을 받았다는 또 다른 가입자는 "백내장은 있지만 수술단계가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부당했다"면서 "자문 결과가 맞는다면 의사가 잘못 진단하고 수술한 것인데 왜 의사의 말을 믿은 가입자에게 책임을 돌리는가"라며 분통을 터뜨렸다.
보험사들은 백내장 수술이 보험금 누수의 주범으로 지목된 만큼 이를 철저하게 검증하는 것이 불가피하다는 입장이다.
보험사 관계자는 "일부 안과에서 허위로 백내장 진단을 내리고 시력 교정 목적의 수술을 시행하는 잘못된 의료 현실에서 실제 백내장으로 수술을 받았는지 여부를 확인하는 절차는 선의의 계약자를 위해서도 필요하다"면서 "과잉 진료가 걸러지지 않아 이 분야 손해율이 높아지면 결국 다수의 선량한 보험 가입자들이 피해를 보게 된다"고 말했다.
또 "약관에서 보장하는 보험금 지급 사유의 확인을 위해 가장 기본적인 검사 결과를 제출할 것을 요청하고 있으며, 일부 불분명한 경우 전문의에게 자문해 정확한 판단을 받고 있다"면서 "보험금을 과잉 청구한 병원들에 대해서도 조사를 거쳐 경찰에 수사를 의뢰하고 있다"고 덧붙였다.
대한민국 1호 국가산업단지이자 내륙 최대 산단인 구미제1산단이 출범 50년 만에 ‘산(産)리단길’을 품은 문화선도 산단으로 대변신을 시도한다. 1969년 당시 박정희 대통령이 낙동강 모래밭에 착공한 이후 성장을 거듭해 한때 우리나라 수출의 10.5%를 차지하는 국내 최대 산단으로 부상했다. 2000년대 중반 이후 대기업의 생산기지 해외 이전이 이어지고 산단 노후화로 청년이 떠나는 등 활기를 잃고 있다.구미시는 1산단로 2.7㎞ 일대에 직·주·락 정주 환경을 조성해 청년과 고급 인재, 첨단산업 기업이 돌아오는 문화선도 산단 조성에 본격 나섰다고 17일 밝혔다. 구미시는 국토교통부 산업통상자원부 문화체육관광부 등 정부 합동으로 추진 중인 문화선도 산단 조성 공모에 지원했다. 구미시는 문화선도 산단의 랜드마크사업으로 지정받기 위해 민선 8기 꾸준히 축적한 환경개선펀드, 구조고도화, 문화브랜드 등 28개 사업, 3882억원 규모로 사업을 추진 중이다. 경상북도와 구미상의, 산단공 경북본부 등과 컨소시엄도 꾸렸다.새로운 산단을 상징하는 산업문화 테마파크인 랜드마크는 13만㎡의 방림방직에 들어선다. 2005년 공장이 베트남으로 이전한 후 20여 년째 창고 기능만 남은 공간으로 지난달 시가 회사 측과 매입 협약을 체결했다. 이곳은 뉴욕 센트럴파크, 서울 마곡 보타닉가든처럼 7만㎡에 달하는 녹지생태공원으로 조성된다. 구내식당 식판으로 상징되는 점심시간을 바꿀 레스토랑(F&B), 카페도 들어선다.8개 공장동에는 스포츠와 상업시설, 구미의 브랜드가 된 라면축제를 1년 내내 경험할 수 있는 라면거리와 가족 친화체험 놀이시설 등 문화관광 콘텐츠가 채워진다. 방직공장에서
봄 절기인 춘분(春分)을 앞두고 강한 눈이 예보되면서 정부가 중앙재난안전대책본부(중대본)를 가동했다.행정안전부는 17일 밤 11시를 기해 중대본 1단계를 가동하고, 대설 위기경보 수준을 ‘관심’에서 ‘주의’ 단계로 올렸다고 밝혔다.이날 행안부 중대본에 따르면 수도권과 충남을 비롯한 대설특보 발효 지역에서는 18일 저녁까지 강한 눈이 이어질 전망이다.같은 날 기상청에 따르면 예상 적설량은 강원 동해안과 산지에서 10cm~30cm(많은 곳은 40cm 이상), 경북 북부와 동해안에서 10cm~20cm, 수도권에서 5cm~10cm(많은 곳은 15cm 이상), 충청권에서 3cm~10cm 등이다.특히 지난 16일~17일 사이 이미 많은 적설량을 기록한 강원 삼척(37.6cm), 강릉(34.9cm), 고성(31.9cm) 등의 지역에서는 더 많은 눈으로 인한 피해 우려가 커지고 있다.고기동 행정안전부 장관 직무대행(중대본부장)은 “과거에도 3월 대설로 인해 차량 정체와 고립이 발생한 사례가 있다”며 “재난문자와 안내 자막방송 등을 확인하며 기상 상황과 안전 수칙에 계속해서 유의해 달라”고 당부했다.오유림 기자 our@hankyung.com
장애인 전용 주차구역에 주차하면서 가짜 주차증을 사용하다 적발된 변리사가 무죄를 선고받았다.17일 법조계에 따르면 대전지법 형사9단독(고영식 부장판사)은 공문서위조행사 혐의로 기소된 60대 변리사 A씨에게 무죄를 선고했다.A씨는 지난해 5월 17일 오후 5시께 대전시 서구의 한 장애인 전용 주차구역에 주차하면서 가짜 장애인 전용 주차 표지(주차증)를 사용한 혐의로 재판에 넘겨졌다.당시 A씨는 잠시 통화를 목적으로 건물 내 장애인 주차구역에 주차한 것을 보고 고발인이 동영상을 찍자, 장애인 주차증을 차량 전면에 올려놨다. 문제는 주차된 A씨 차량 번호와 해당 장애인 주차증에 기재된 차량 번호가 다르다는 점이었다.직업이 변리사인 A씨는 'UV 펜을 이용한 차량용 장애인 스티커 식별 시스템'을 발명·출원하는 과정에 있었고, 인터넷을 통해 다운받아 만든 장애인 주차구역 주차증 샘플을 갖고 있었는데 이 주차증을 차량에 올려놨다가 고발인의 동영상에 찍힌 것이다.이 상황만 놓고 보면 A씨는 불법주차를 위해 위조된 가짜 장애인 주차증을 사용한 것처럼 보이지만, A씨는 실제 1급 장애를 가진 아들의 이동 편의를 위해 적법하게 발급받아 사용 중인 보호자 운전용 장애인 전용 주차구역 주차증을 소지하고 있었다.검찰은 A씨가 보건복지부가 표시된 장애인 전용 주차구역 주차표지 사진을 다운받아 가짜 주차증을 만든 후 적법하게 발급받은 것처럼 차량 전면부에 비치해 사용했다고 주장했다.A씨는 당시 업무상 임의로 만든 주차증을 급히 차량 전면에 올려놓았을 뿐, 그걸 장애인 주차증으로 사용할 고의가 없었다고 주장했고, 재판부는 A씨의 손을 들어줬다.재판부는 "범죄