[금융분쟁 이럴때 이렇게] 교통사고 과잉진료

교통사고를 당했다해도 꾀병등에 인한 과잉진료로 판명되면 입원급여금등
생명보험에서 지급되는 보험금도 받을수 없는 것으로 나타났다.

생명보험에 든 A모씨는 92년 4월 교통사고를 당해 뇌진탕 경부염좌등으로
50일동안 입원했다가 퇴원한 다음 병원을 옮겨 경부염좌등의 병명으로
76일을 다시 입원치료하고 보험사에 입원급여금을 청구했다.

그러나 보험사측은 같은 사고로 옆에 탄 사람은 경추골절을 입었음에도
60여일밖에 입원하지 않았고 피보험자인 A씨는 특수촬영결과 특이사항이
없었으며 병원을 옮긴 다음 무단외출을 일삼은 사실이 있어 1차입원에
대한 급여금만을 지급하겠다고 주장했다.

보험감독원 보험분쟁조정위원회는 이같은 양측의 분쟁에 대해
대한의학협회에 자문을 받았다.

이에대해 대한의협은 "사고발생후 50여일이 경과한 후 진단된 병명이
경부염좌 요추부염좌라는 점은 만성적인 질병으로 인정되며 이는 입원
치료가 아닌 통원치료로도 충분한 것"이라는 의견을 밝혔다.

관련 약관규정상 입원의 정의가 의사 치과의사 또는 한의사의 면허를
가진 자에 의하여 질병 또는 상해의 치료가 필요하다고 인정되는 경우
로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 병.의원(한의원은 제외)에 입실해
의사의 관리아래 치료를 전념하는 것이다.

보험감독원은 이같은 약관상 규정과 대한의협의 자문 결과를 취합해
입원치료를 받은 76일간 입원급여금은 지급대상에서 제외되어야 한다는
결정을 내렸다.

이는 최근 사회문제로 번지는 이른바 교통사고 위장환자는 자동차보험
혜택을 받을수 없다는 법원 판결과 함께 생명보험에서도 보상을 받지
못한다는 점을 분명히 하고 있다는 점에서 주목되는 판결이다.

< 송재조기자 >

(한국경제신문 1995년 5월 7일자).