*** 약국의료보험가이드...일문일답 풀이 ***
10월1일부터 약국에도 의료보험이 실시된다. 이번 약국의보 참여는
91년 7월부터의 완전 의약분업을 앞두고 실시하는 중간적 단계이기는
하지만 약국 이용환자들이 평소의 절반값에 약을 조제할수 있어 국민의
의약 이용등에 큰 변화를 가져올 것으로 보인다.
약국 급여시 본인부담금은 의사의 처방전이 없는 경우 <>방문당 약제비
(약가+조제수가)가 1,500원을 넘을때는 60% <>800원이상 1,500원이하인
경우는 800원정액 <>800원 미만인 때는 약제비 전액을 본인이 부담하게
된다.
또 의사처방전이 있을 때의 본인부담액은 2,000원 초과시 약제비 총액의
30% <>2,000원이하인 경우는 500원을 지불하면 된다.
약국 의료보험에 적용되는 약품은 내복약 중심의 2,347개 품목으로 1회
조제약은 4개품목에 한하도록 돼있다.
의사의 처방전 유효기간은 3일간이며 의보증에 기재된 중진료권내의
요양기관인 지정약국에서 조제/투약을 해야 한다.
약국의보실시에 따른 의문점을 일문일답으로 풀이해본다.
<>어떤 경우 약국에서 의료보험이 적용되는가.
- 약국에서 조제 투약받은 경우에만 의료보험이 적용된다. 따라서 단일
품목의 약만을 구입하거나 1병 1갑으로 약을 구입하는 경우에는 의료보험
적용을 받지 못한다.
<> 어떤 의약품을 써서 조제를 하더라도 의료보험이 적용되는가.
- 의료보험을 적용, 약국에서 직접 조제 투약할 수 있는 의약품은
내복약 2,347개 품목으로 제한돼 있다.
주사약, 바르는 약은 제외돼 있고 내복약 중에서도 마약류나 마약
성분이 들어있는 약, 스테로이드제제, 항암제, 고단위 항생제 등은
제외되고 있다.
그러나 2,347개 의보지정 의약품은 흔한 증상에 널리 사용되는
의약품들이기 때문에 보험 급여에는 큰 불편이 없을 것이다.
<> 누구든지 약국에서 의료보험 급여를 받을수 있는가.
- 의료보험의 피보험자 및 피부양자의 자격이 있는 사람이면 누구든지
약국에서 보험급여를 받을수 있으나 만 3세미만의 어린이에 대해선
일반약가로 투약을 받을수 있다.
보험적용은 되지 않는다. 만 3세미만의 유/영아는 가급적 그 건강
관리의 특성상 병/의원의 진단을 받도록 권장하는 취지로 보험적용
대상에서 제외된 것으로 이해된다.
<> 며칠분을 조제하거나 몇게 품목을 섞어서 조제 투약하더라도
혜택을 받는가.
- 2일분까지만 의보혜택이 주어지고 의약품도 조제할 때 4품목까지만
적용된다. 만약 3일분 이상을 조제투약 받거나 5품목이상의 의약품을
조제 투약받을 때는 그 초과분에 대해선 본인이 전액 부담해야 한다.
<> 전국의 어느 약국에서나 의보급여를 받을 수 있나.
- 의보증에 기재된 중진료권내에 있는 의료보험요양기관으로 지정된
약국에서 조제 투약을 받는 경우에만 의보가 적용된다.
따라서 여행이나 출장중 부득이 의료보험증에 기재된 중진료권외의
지역에서 약국을 이용할 경우 의료보험적용은 받을 수 없다.
또 의료보험 요양기관으로 지정되지 않은 약국에서는 의료보험 급여를
받을 수 없다.
<> 어떤 방법으로 약국에서 의료보험 급여를 받을수 있는가.
- 병/의원에서의 급여와 같다.
본인이 의료보험증을 지참하고 요양취급기관으로 지정된 약국에 가서
의료보험증을 제시하여야 한다.
약국에서 본인의 증상에 따라 조제 투약을 받은 후에는 약사가 작성한
약제비 명세서의 투약내용과 약값 등을 확인하고 영수증을 교부받아야
한다.
<> 약국에서 조제받은 경우 본인부담금은 얼마나 되나.
- 약값에 조제료, 기본조제기술료, 약국관리료등 550원(1일분기준)을
합한 약제비가 1,500원을 초과하는 경우 그 비용의 60%를 본인이
부담하고 약제비가 1,500원이하인 경우는 800원의 정액을 내면 된다.
약제비가 800원미만인 경우는 그 금액 전부를 본인이 부담한다.
<> 의사처방이 있을 경우는 어떻게 되나.
- 약제비가 2,000원을 초과할 때는 30%를 본인이 부담하고 2,000원이하일
때는 500원만 약국에 지불하면 된다.
의원/치과의원의 경우는 방문당 진료비가 8,000원을 초과하는 경우는
진료비 총액의 30%를 8,000원 이하인 경우는 1,500원의 정액을 본인이
부담하면 된다.
의료기관에서 처방전을 교부받은 경우에는 교부받은 날로부터 3일이내에
지정된 약국에 제출, 약제급여를 받을수 있다.
<> 약국급여를 받은 경우 요양기간의 산정은.
- 의료보험의 요양급여기간은 연간 180일로 제한되어 있다. 연간 180일을
초과하여 요양급여를 받은 경우 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다.
약국보험급여가 개시되면 요양급여기간 계산에 약국에서 보험급여를 받은
투약 일수도 합산하게 된다.
<> 만성병으로 계속 투약할 경우는.
- 아직 세부지침은 마련돼 있지 않지만 약국조제의 보험적용은 2일분까지
허용된다.
그러나 의사의 처방이 있을 경우는 제한을 두지 않는다.
이는 임의분업 상황에서 의약품의 오/남용을 막고 환자를 의료기관으로
유도하기 위한 것이다.
<> 약국에서 한약도 대상이 되는가.
- 한약은 이번 약국보험적용대상에 넣지 않았기 때문에 제외된다.
한약은 과거처럼 일반수가를 지불해야 한다.
<> 의사가 처방전 발행을 거부할 경우 어떻게 하나.
- 다툼이 예상되나 임의분업하에서는 의사의 처방전 발행을 강제할 수
없고 의사의 양식에 맡길수 밖에 없다.
<> 약국의보로 보험 재정부담이 늘어나면 보험료가 인상되는 것은 아닌가.
- 의사가 조제료가 550원으로 낮게 책정되어 있어 보험재정에는 큰 영향이
없을 것으로 보인다.
결과적으로 병원의 환자를 약국에서 흡수하는 것이기 때문에 지금까지
내고 있는 보험료내에서 해결될수 있을 것으로 보여 보험료가 오르는 일은
없을 것이다.
그러나 현 조제수가에 대해 약사들이 크게 반발, 앞으로 6개월 실시후
재조정키로 했으므로 다소의 변동은 있을 것으로 보인다.