ABL생명, 보험금 지급 속도 빨라진다···AI 기반 솔루션 탑재
기존에는 고객이 사고보험금을 실시간으로 지급받으려면 모바일·사이버 사고보험금 청구화면에서 질병분류코드, 병명 등을 수기로 입력해야 했다. 앞으로는 실시간 지급 조건 충족 시 고객이 업로드한 병원진단서 등의 이미지 속 데이터가 자동으로 입력돼 보험금이 고객 계좌로 지급된다.
업무 효율성도 증가할 것으로 기대된다. 대면 채널에서 고객으로부터 보험금 청구서류를 수령하면 AI OCR 스캔 시 자동으로 내용이 인식돼 전반적인 보험금 지급 기간도 단축될 예정이다.
최현숙 ABL생명 고객지원실장은 “이번 AI OCR 솔루션 도입으로 고객에게 혁신적인 보험금 지급 서비스가 이뤄질 것으로 기대하고 있다”며 “앞으로도 고객 편의 강화를 위해 AI를 활용한 혁신적인 시스템을 보험 업무 전반으로 확장하겠다”고 말했다.
서형교 기자 seogyo@hankyung.com
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고가의 주사, 보험 된대서 맞았더니 '지급 거절'..."주의 당부"
무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술이 최근 신의료기술로 승인됐지만, 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않는 소비자는 보상을 못 받을 수 있어 주의가 필요하다.금융감독원은 20일 이와 관련한 유의 사항을 전하며 소비자 경보를 발령하며, 이로 인한 보험금 청구 및 분쟁이 크게 늘었다고 밝혔다. 신의료기술이 실손보험 보상 대상인 것은 맞지만, 병원의 권유로 해당 치료를 받았다가 보건복지부가 정한 치료 대상이 아닐 경우 보상을 못 받는 낭패를 볼 수 있다는 것이다.금감원에 따르면 작년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인받은 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1천800건으로 월평균 약 95.7% 증가했고, 보험금 지급액은 같은 기간 1억2천만원에서 63억4천만원으로 월평균 113.7% 늘었다.보험금 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2천600만원으로 편차가 큰 것으로 나타났다.지난 2015년 5월 승인된 '전립선 결찰술'은 보험금 청구 건수가 2021년 1천600건에서 2023년 3천200건으로 급증했고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5천만원에서 227억4천만원으로 많이 늘어난 것으로 나타났다.이들 신의료기술은 보건복지부 고시에 따라 증상의 경중을 판단해 적정 치료 대상을 정해야 한다. 그런데 병원의 권유로 치료받았다가 치료 대상이 아니란 이유로 실손보험금을 받지 못하는 사례가 적지 않게 발생하고 있다.고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 치료법이다. 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 약할 경우 치료 대상에 해당하지 않을 수 있기 때문에 의사나 보험사 등에 치료 대상 여부를 반드시 확인해야 한다.또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 문의해야 한다. 전립선 결찰술도 치료 대상이 한정되어 있는데, 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 모든 기준을 충족하는 전립선비대증 환자여야 한다.금감원은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.김주미 키즈맘 기자 mikim@kizmom.com
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“1억 짜리 차 몰면서 건보료 0원?” 건강보험 피부양자 단계적 축소한다
건강보험당국이 피부양자를 대거 줄이는 방안을 검토 중이다. 17일 건강보험공단은 피부양자가 2023년 10월 기준 1690만1829명이라고 밝혔다. 2022년 1703만9000명 대비 0.81% 감소했다. 건보 가입자는 직장가입자, 피부양자, 지역가입자 등으로 나뉜다. 피부양자는 가족에 생계를 의존하는 사람들이며 보험료 부담없이 의료보장을 받고 있다.건강보험당국은 피부양자 요건을 강화해왔다. 피부양자로 인정받기 위해서는 일정한 소득·재산·부양기준을 충족해야 한다. 건보당국은 2022년 9월 부과체계를 개편해 소득 기준을 연간합산종합과세소득 3400만원 이하에서 2000만원 이하로 낮췄다.그러나 경제적 능력이 되는 일부가 피부양자로 등록돼 혜택을 누리는 사례가 속출하고 있다. 건보료 부과대상인 4000만원이 넘는 차량을 소유한 사람이 3만명이 넘었다고 알려졌다. 그 중 1억원에 달하는 차량은 847대가 되는 것으로 집계됐다.이에 건보공단은 피부양자 범위를 단계별로 축소할 예정이다. 우선 ‘본인과 배우자의 1촌 이내 직계 존비속’으로 제한한다. 그 다음 단계에서는 ‘배우자와 미성년 자녀’로 범위를 좁힐 계획이다.재정 악화와 형평성을 고려해서다. 다른 나라와 비교해 피부양자 기준 허들이 낮아 많은 친족이 피부양자에 포함되고 있다. 피부양자 인정 범위는 배우자부터 조부모, 자녀, 형제·자매까지 이른다.피부양자는 2017년 2006만9000명 이후 꾸준히 감소세다. 연도별 피부양자 수는 2018년 1951만명,2019년 1910만4000명 ,2020년 1860만7000명, 2021년 1809만명이다. 당국은 피부양자가 충족 기준을 넘었는지 매달 조사하고 있다. 기준을 벗어나면 사전 안내 후 지역가입자로 전환해 지역보험료를 부과하고 있다.윤소희 인턴기자 ysh@hankyung.com
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이미 시술받은 임플란트나 크라운 등을 보수하는 경우는 치아보험으로 보상받을 수 없다. 집에서 스스로 이를 뽑은 뒤 치과에서 임플란트를 심는 경우도 보상 대상에서 제외된다. 금융감독원은 3일 '질병·상해보험 등 제3보험 관련 유의사항' 자료를 통해 이처럼 치아보험, 간병보험 등에서 민원이 자주 발생하는 사항들을 안내했다. 치아보험 약관은 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금을 받도록 규정한다. 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해 치료를 받는 경우 보상받기가 어렵다. 또 보철치료비 보험금을 받기 위해선 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 보철치료를 받아야 한다. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우도 보험금을 지급하지 않는 사유다. 간병보험과 관련해서는 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지를 구분해야 한다. 간병인지원 입원일당 특약인 경우 보험사에 미리 간병인 사용을 신청해야 보상을 받을 수 있다. 상해치료를 위해 입원한 기간에 질병 치료를 함께 받았더라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금은 보상받지 못한다. 상해 또는 질병 입원일당은 각각의 치료를 직접적 목적으로 한 입원인 경우에만 보험금을 받을 수 있다는 의미다. 금감원은 "보험 가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다"고 안내했다.강현우 기자 hkang@hankyung.com
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