법원 "사고 후유증 예견 못 했다면 건강보험 급여 지급해야"

스스로 사고를 내 다쳤더라도 부상 후유증에 대한 예견이나 고의성이 없었다면, 국민건강보험 급여를 지급해야 한다는 판결이 나왔다.

울산지법 행정1부(강경숙 부장판사)는 A(20)씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소 청구 소송에서 A씨 청구를 인용하는 원고 승소 판결을 했다고 2일 밝혔다.

울산에 사는 A씨는 17살이던 2016년 7월 학교 보충수업 등 문제로 집에서 어머니·누나와 다투던 중 격분해 유리문을 걷어찼고, 깨진 유리와 대퇴부 등을 크게 다쳤다.

다발성 신경 손상 등 부상을 입은 A씨는 2017년 1월 말까지 대학병원에서 치료를 받았고, 치료비 중 1천800만원은 국민보험공단이 요양급여로 지급했다.

이후 A씨 부상 경위를 알게 된 공단은 '고의로 사고를 일으킨 경우'에 해당한다며 A씨에게 지급한 요양급여를 부당이득금으로 판단, 환수 조치했다.

A씨의 어머니가 건강보험 이의신청위원회에 이의 신청을 했지만, 위원회는 '고의로 사고를 일으킨 경우'로 판단해 신청을 기각했다.

A씨는 이후 발목 강직과 감각 저하 등 후유증을 치료하려고 건강보험으로 진료받기를 요청했으나, 공단은 여전히 보험급여 제한 결정을 내렸다.

이에 A씨는 "유리문을 발로 걷어차는 행위를 할 당시 신경 손상과 그 후유증을 입게 될 것까지 예견·용인하는 등 고의가 없었다"면서 "따라서 공단은 보험급여를 제한해서는 안 된다"며 소송을 제기했다.

재판부는 A씨 주장이 타당하다고 판단했다.

재판부는 "급여제한 사유로 국민건강보험법 제53조에 명시된 '고의로 사고를 발생시킨 때'는 그 원인이 되는 행위를 할 당시 통상적으로 발생할 개연성이 있는 것으로, 행위자가 이를 예견·인식할 수 있었던 것에 한정된다고 해석해야 한다"고 전제했다.

이어 "원고가 유리문을 걷어차는 행위를 할 당시 신경 손상을 입게 될 것까지 예견하거나 인식하지는 못했다고 보는 것이 타당하다"면서 "따라서 원고가 고의로 신경 손상이라는 부상을 발생케 한 것임으로 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다"고 밝혔다.

/연합뉴스