비응급환자 응급실 이용 실손보험서 제외…정신질환은 보장

내년부터 비응급환자의 응급실 이용은 실손의료보험에서 제외됩니다. 의사의 지시가 아닌 자의적으로 입원하는 경우도 보장되지 않습니다.



8일 금융감독원은 ‘실손의료보험 표준약관’ 개정을 예고하고 내년 1월부터 시행한다고 밝혔습니다.



개정안에 따르면 내년 1월부터 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용할 경우 발생하는 비용은 보장되지 않습니다.



현재 국민건강보험이 비응급환자의 응급의료관리료를 환자가 전액 부담하도록 하고 있지만 실손의료보험이 이를 보장해주고 있어 제도의 실효성이 떨어지진다는 지적이 제기된 데 따른 것입니다.



다만 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우는 발생 의료비를 보장하도록 했습니다.



가입자의 과잉 의료이용을 방지하기 위해 자의적인 입원에 대한 통제장치도 마련됐습니다. 증상 악화 여부를 불문하고 의사 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 의료비가 보장되지 않습니다.



그동안 보장되지 않았던 일부 정신질환은 보장대상에 새로 포함됩니다. 증상이 비교적 명확하고 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환은 내년부터 보장받을 수 있게 됩니다.



최초 입원일로부터 1년 경과 후 90일동안 보장받지 못했던 입원의료비는 보장한도 내에서는 기간에 관계없이 계속 보장받을 수 있게 됩니다.



산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 확대됩니다. 그동안 본인부담 의료비의 40%까지 보험회사가 지급했지만 내년부터는 90% 또는 80%까지 지급해야 합니다.



보험 가입자의 권익 향상을 위한 방안도 마련됐습니다. 보험회사가 중복 계약 확인, 비례보상 설명 미이행 등으로 불완전판매하거나 가입자가 실손보험에 중복 가입한 경우 가입 기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있게 됩니다.



소비자가 알기 쉽도록 보장이되는 항목도 명확히 명시하도록 했습니다. 구강, 혀, 턱 잘횐 관련 치과 치료나 호르몬 투여 등 보장이 가능함에도 소비자가 청구를 포기하거나 보험회사가 보험금을 미지급하는 경우가 있어 이를 약관에 명확하게 기재하도록 했습니다.



금감원은 ‘보험업감독업무시행세칙’ 개정 업계 의견을 수렴한 후 최정안을 확정해 내년 1월부터 시행할 예정입니다.


박시은기자 separk@wowtv.co.kr
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