약국을 포함한 각급 의료기관이 의료보험 조합에 잘못 청구한 진료비는
대부분 수가 적용과 요양급여 기준 착오에서 비롯된 것으로 나타났다.

또 전체 조정 건수 가운데 의료기관이 보험수가 산정을 잘못한 경우도
20%나 돼 의료기관 의료보험 담당직원들이 주로 보험 수가 산정과 수가
적용, 요양급여 기준등 3개 항목에서 업무 숙지도가 떨어지는 것으로
드러났다.

24일 의료보험연합회가 펴낸 업무분석 자료에 따르면 지난해 전국 의료
기관이 의료보험조합에 청구한 진료비 1억7천5백만건 4조3천4백82억원
가운데 11%에 이르는1천9백여건에 대해 착오를 일으켰다고 판단해 이를
조정했다.

진료비 조정 대상건수 가운데 절반이 넘는 51%가 진료내역과 병명을 서로
다르게 신청한 요양급여 기준착오였으며 수가적용을 잘못한 경우는 25.5%로
나타났다.

또 수가 산정이 잘못된 경우도 22%여서 이들 3가지 착오가 전체 착오의
98.5%를 차지했다.

나머지는 계산착오가 0.1%, 진료내역 과다청구가 0.2% 등이었다.

요양급여 기준착오는 의원과 병원, 약국, 종합병원 등에서 모두 50%가량
차지했으나 한방에서는 5.3%에 불과했다.

그러나 한방은 수가적용을 잘못한 경우가 92.9%여서 한방병의원이 의료
보험 수가기준의 규정과 분류항목에 대한 해석에서 취약한 면을 드러냈다.

치과병의원은 요양급여가 거의 없는 때문에 요양급여 착오는 15.9%에
지나지 않았으나 수가 산정 착오를 일으킨 경우가 43.8%로 다른 의료기관
보다 2배 가량 많았다.

의료보험연합회 관계자는 "요양급여 기준은 특히 교통사고의 경우 적용
여부를 가리는 일이 무처 까다롭기 때문에 대부분의 의료기관에서 착오를
일으킨다"면서 "수가산정과 적용도 잦은 변경사항으로 의료기관 의보담당
직원들이 어려움을 겪고 있는 것 같다"고 말했다.