"건강보험 지속가능성 위해 '행위별수가제' 비중 낮춰야"

제3차 의료보장혁신포럼…"한국형 대안적 지불제도 모색해야"

건강보험 재정의 지속가능성을 확보하고 필수의료를 강화하기 위해 '행위별수가제' 위주인 현재의 지불제도를 다변화해야 한다는 지적이 나왔다.

보건복지부는 6일 오후 서울 연세대 세브란스빌딩에서 제3차 의료보장혁신포럼을 열고 '지역·필수의료 강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신 방향'에 대해 논의했다.

이날 주제발표에 나선 김진현 서울대 간호대 교수와 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원은 모두 현행 행위별수가제의 한계를 지적했다.

'수가'는 건강보험에서 의료기관 등에 의료서비스의 대가로 지불하는 금액을 가리키며, '행위별수가제'는 말 그대로 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 방식이다.

의사가 맡고 있는 환자 수에 따라 진료비를 주는 '인두제'나 질병에 따라 금액이 정해진 '포괄수가제' 등 나라별로 여러 건보 지불제도가 있는데, 우리나라의 경우 행위별수가제 비중이 93.4%에 달한다.

행위별수가는 국민건강보험공단이 병원, 의원, 약국 등 유형별로 협상을 통해 매년 결정하는 '환산지수'에 의료행위 가치를 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 '상대가치점수'를 곱하고 여기에 각종 가산율을 반영해 책정된다.

김진현 교수는 다양한 지불제도를 채택하는 외국과 달리 "우리나라는 외래와 입원, 1차 의료기관과 병원급 모두 행위별수가제에 거의 전적으로 의존하고 있다"며 행위별수가제가 보건의료 인프라 확충에 기여하는 등의 성과도 있다고 말했다.

그러나 전문과목간 수익 불균형이 상대가치에 그대로 반영돼 필수진료과목의 약화로 이어지거나 자원배분의 효율성이 떨어지는 점 등은 행위별수가제의 한계라고 김 교수는 지적했다.

신현웅 선임연구위원도 현재의 보상체계는 서비스량이 적은 곳에 보상이 취약하고, 필요한 곳에 집중 보상하기 위해 재정여력에 한계가 있으며, 질이나 가치와 무관하게 동일 보상을 하는 등의 문제가 있다고 설명했다.

실제로 행위별수가제로는 소아과나 산부인과 등 저출산으로 수요 자체가 감소한 과목에 대한 적정 보상이 어려운 실정이다.

신 위원은 행위별수가제 비중을 줄이고 '한국형 대안적 지불제도'를 모색해야 한다며, 미국의 제도 등을 참고해 "기본적으로 현행 보상체계 틀을 활용하되 기관단위 가치기반 보상체계를 확대하고 총 진료량을 관리할 수 있는 기전도 포함할 필요가 있다"고 제언했다.

지불제도 개편으로 가는 과도기엔 필수의료에 보상을 강화하는 '공공정책수가'를 활용하고, 향후엔 건보 수입을 예측해 환산지수를 결정하는 '사전예산제'도 도입해야 한다고 신 위원은 제안했다.

정부도 현행 지불제도의 한계를 인식하고 개편을 준비 중이다.

정윤순 복지부 건강보험정책국장은 이날 "올해 하반기에 발표할 제2차 건강보험 종합계획에서 지불보상체계 혁신을 위한 구조 개편방안과 다양한 공공정책수가 모델을 제시하고 이를 속도감 있게 추진할 수 있도록 이행 로드맵을 마련할 계획"이라고 밝혔다.

/연합뉴스