하루 1번 이상 진료받으면 본인부담금 90%로 대폭 확대

MRI·초음파 건보 적용 기준 강화…해외 영주권자 이용 자격도 강화

앞으로 연간 365회 이상, 하루 1회 이상 꼴로 의료기관을 찾아 외래 진료를 받은 사람에 대해서는 건강보험 본인부담률이 90%로 상향된다.

외국인이나 해외 장기체류자는 입국 후 6개월이 지나야 건보 혜택을 받을 수 있게 된다.

자기공명영상(MRI) 검사는 사전 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 건보를 적용하고 그 횟수도 더욱 제한하기로 했다.

보건복지부는 28일 오후 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이같은 내용의 '건강보험 지속가능성 제고 방안'을 논의, 확정했다.

인구 고령화로 건강보험 재정 지속 가능성에 대한 우려가 커지고 있는 만큼 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 분야에 대한 보장을 늘리기 위한 방향이다.

이번 방안에 따르면 두통·어지럼증으로 MRI 검사를 받을 때 지금은 사전 검사상 이상 유무와 관계없이 최대 3회까지 건강보험을 적용받고 있으나 앞으로는 신경학적 검사에서 이상이 있을 경우만 건보를 적용받도록 하는 방안이 추진된다.

복합촬영은 최대 2회까지만 급여 대상이 된다.

또 척추·어깨 등 근골격계 수술 전 위험도 평가 목적의 초음파는 '의학적으로 필요한 경우'에 한정해 급여를 적용하는 방안이 추진된다.

하루에 여러 부위의 초음파 검사를 하는 사례를 막기 위해 하루 최대 초음파 검사 수를 제한하는 기준도 마련할 계획이다.

상식적인 수준을 넘어서는 과다한 의료 이용에 대한 관리도 강화한다.

내국인 A씨의 경우 2021년 한해 동안 통증 치료를 목적으로 2천50회에 걸쳐 외래 진료를 받았다.

하루 평균 5.6회로, 하루에 10곳의 의료기관을 찾은 적도 있었다.

통상 건보 적용 후 본인부담률은 20% 수준이지만 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0~4%로 낮아지기 때문에 '싼 값에' 과다한 '의료 쇼핑'을 하는 경우도 나타나고 있다는 것이 정부의 판단이다.

이에 따라 연간 365회 이상, 즉 매일 1회 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받는 경우 본인부담률을 90%로 대폭 상향하되, 불가피한 사례에는 예외기준을 마련하기로 했다.

과다의료 이용자 등록·관리 시스템을 구축해 모니터링을 강화하고 과다이용을 조장하는 의료기관에 대해서는 기획조사를 시행하기로 했다.

외국인, 해외 장기체류 중인 해외 영주권자 등의 건보 이용도 제한한다.

외국인 피부양자, 해외이주를 신고하지 않은 해외 장기체류 영주권자에 대해서는 입국 후 6개월이 지나야 건보를 적용받을 수 있게 한다.

예를 들어 내국인 건강보험 가입자의 외국인 장인·장모·대학생 자녀 등은 다른 요건을 충족하더라도 입국 후 6개월간 피부양자 등재가 불가능하다.

장기 해외 체류자의 경우 해외 체류 비자를 확인해 유학생 등 비자는 즉시 건보 재가입을 허용하고, 영주권자는 6개월 체류조건을 적용한다.

본인부담 상한제와 관련, 소득 상위 30%의 상한액도 인상된다.

본인부담 상한제는 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 소득별 상한액을 설정해 이 금액을 넘는 의료비가 발생하면 환급해주는 제도다.

개선방안에 따르면 소득 6∼7분위는 기본 상한액은 현재와 같지만 요양병원 120일 초과입원시 상한액은 289만원에서 375만원으로 인상된다.

소득 상위 30%인 8∼10분위의 본인부담 상한액은 모두 인상되며 10분위에 해당하는 사람이 요양병원에 120일 이상 입원할 경우 상한액은 598만원에서 1천14만원으로 늘게 된다.

정부는 금융위원회와 협업해 실손보험의 급여·비급여 보장 범위·수준 등을 개편하는 방식으로 의료이용의 도덕적 해이 방지에도 나선다.

도수치료 등 중점관리 대상인 비급여 항목에 대한 정보 공개를 늘려 소비자가 불필요하거나 과다한 의료이용을 하지 않도록 안내할 계획이다.

이밖에도 정부는 현재 '행위별 수가제도' 이외에 다양한 지불제도를 유연하게 적용하는 방안을 검토할 방침이다.

일단 중증진료, 어린이 공공전문진료센터 사후보상 등 필수의료 분야를 중심으로 시범사업을 시작하면서 기관 단위 보상, 네트워크 참여보상 등 지불제도를 다변화할 계획이다.

의료기관 종별(1~3차), 환자 집단별(아동, 응급 등) 다양한 시범사업을 시행하고 대안적인 지불제도를 만들기 위한 '건강보험혁신센터' 설립도 추진한다.

정부는 이날 논의된 방안을 8월까지 진행되는 한국보건사회연구원의 기초연구와 함께 검토해 9월 제2차 종합계획 형태로 발표할 예정이다.

한편 이날 건정심에서는 코로나19 대응을 위한 입원, 재택치료, 대면 진료에 대한 건강보험 한시 수가를 연장해 운영하기로 했다.

다만 방역 상황 변화를 고려해 개별 수가 연장 여부에 대한 논의는 지속적으로 진행하기로 했다.

또 중증소아 환자가 장기입원 대신 재택에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 하는 중증소아 재택의료 시범사업과 관련해 서비스 제공기간을 확대하고 물리·작업치료사 이용 횟수를 늘리는 등 시범사업 내용을 개선하는 방안도 논의됐다.

/연합뉴스