의료자문 안내 약관 미흡 지적에 '시정조치' 결정
"제3 의료기관 안내 강화 및 진료과목 지정 금지"
"제3 의료기관 안내 강화 및 진료과목 지정 금지"
18일 보험업계에 따르면 현대해상은 의료자문 업무 절차서 일부 안내 미흡 사례가 발생한 데 따른 시정조치에 착수했다. 현대해상 일부 직원들이 가입자에게 자사가 의뢰한 외부 의료기관에서의 의료자문을 권유하고, 제3 의료기관 판정 절차 안내를 배제하거나 거부해왔다는 지적에 따른 조치다. ([단독] "보험금 받으려면 지정병원 이용"…현대해상 제멋대로 규정 / 2022년 02월 14일자 보도)
보험 표준약관에 따르면 '보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다. 제3자는 의료법 제3조에 규정된 종합병원 소속 전문의 중 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담한다'고 규정돼 있다.
현대해상은 의료자문 업무 처리 과정에서 일부 직원들의 과실이 있었음을 인정하고 현장 시정조치에 나서기로 했다. 먼저 보험 표준약관에 준수한 본사 의료자문 업무 프로세스를 도표화해 현장에 배포하기로 했다. 현대해상 의료자문 업무 프로세스에 따르면 '보험사 자체 판단이 불가능해 의료자문 안내를 진행할 경우, 가입자가 이에 동의 시 1차 의료자문(자사 의뢰 외부 의료기관 자문)을 실시하고 가입자가 이에 비동의 시 협조공문 발송 및 제3 의료기관 판정 절차를 안내한다'고 명시돼있다. 이를 통해 제3 의료기관 판정 절차 안내가 강화되도록 직원 교육에 나선다는 방침이다.
현장에서 의료자문 가능 범위를 정신건강의학과로 특정하는 행위도 개선할 방침이다. 현재 현대해상 본사 지침상 특정 의료자문 과를 지정하는 경우는 없는 것으로 파악됐다. 현대해상 규정에 따르면 1차 의료자문의 경우 보험사가 의뢰하는 외부 의료센터 또는 병원에서 질병 적정성을 고려한 진료과목과 자문의를 배정한다. 보험사에서 규정할 수 없는 영역인 만큼, 1차 의료자문과 제3 의료기관 판정 절차 안내에서 특정 의료자문 과를 지정하는 행위를 금할 것을 보상팀에 지시하기로 했다.
현대해상 관계자는 "일부 보상팀 직원들이 언어 발달 지연 아동에 대한 의료자문 업무 프로세스를 잘못 이해하면서 발생한 문제"라며 "가입자에게 제3 의료기관 판정 절차에 대한 안내와 설명이 누락되지 않도록 하고, 보험사가 특정 진료과목을 지정하지 않도록 시정조치에 들어갔다"고 말했다.
김수현 한경닷컴 기자 ksoohyun@hankyung.com
