경상환자 보험처리에 과실반영 추진…장기치료에 진단서 의무도

보험硏 개선안 "3주 이상 치료에 진단서 의무화"…이르면 하반기 시행
"대인I 한도 초과 진료비, 과실만큼 자차담보 처리"

이르면 하반기에 교통사고 경상환자가 장기 치료를 받으려면 진단서를 제시하도록 보상제도가 바뀐다.

또 책임보험 범위를 넘어서는 경상환자 치료비 부담에 과실을 반영하는 방안도 추진한다.

보험연구원 전용식 선임연구위원은 22일 보험연구원 주최로 열린 '합리적인 치료관행 정립을 위한 자동차보험 공청회'에서 이런 내용을 담은 경상환자 진료관행 개선 방안을 공개했다.

경상환자는 상해등급 12∼14급 환자로, 염좌(근육 또는 인대 손상)이나 가벼운 뇌진탕 등을 포함한다.

개선 방안은 3주 이상 진료를 원하는 경상환자에 대한 진단서 제출 의무화를 담았다.

경상환자 중 3주 이상 진료를 받는 경우는 5% 내외로 추산된다.

전 선임연구위원은 "장기치료에 진단서를 의무화하면 주관적 호소만으로 무제한 진료를 받는 과잉진료가 억제되는 효과가 있을 것"이라고 전망했다.

영국은 합의 과정에 진단서 의무화를 추진하고 있고, 일본은 진단서 없이는 보험금을 지급하지 않는다.

스페인과 이탈리아도 경미상해를 의학적으로 입증해야 보험금을 지급한다.

개선 방안은 또 책임(의무)보험인 대인배상I 한도를 넘어서는 경상환자 진료비는 과실비율대로 상계 처리하는 방식도 대안으로 제시했다.

상해등급 12∼14급 경상의 대인배상I 한도는 50만∼120만원이다.

현재 대물 배상은 과실을 반영하지만 대인 배상은 그렇지 않기 때문에 과실비율이 높은 경상환자가 부족한 대물 보상금을 보전받으려고 더 많은 진료를 받도록 유인하는 효과가 있다고 전 연구위원은 분석했다.

대인I 한도를 초과하는 경상환자의 진료비에 과실비율을 적용하면 과실이 큰 운전자는 대인I 초과 진료비의 일부만 상대방 보험사로부터 받을 수 있고 나머지는 자기 보험의 자기신체사고 담보(자차 담보)로 처리하게 된다.

자차 담보 미가입자라면 본인이 나머지 진료비를 물어야 한다.

이때 본인 부담에 따른 치료 지연이 없도록 보험사가 먼저 보상하고 추후 보험사가 환수하는 방식이 바람직할 것이라고 전 연구위원은 조언했다.

전 연구위원은 "과실이 큰 운전자의 자차 처리에 대해 보험료를 할증할지는 더 논의가 필요한 부분"이라고 말했다.

앞서 자동차보험료 인상 억제 대책이 필요하다는 여론이 고조하면서 금융위원회는 경상환자 진료비 억제대책 마련 방침을 밝혔으며, 보험연구원은 금융위와 논의를 거쳐 이번 개선 방안을 내놨다.

정부는 이날 공청회 등으로 수렴한 각계 의견을 검토해 경상환자 보상제도 개선 방안을 확정할 계획이다.

장기 치료에 필요한 진단서 의무화는 국토교통부 고시를 개정해야 하며, 대인I 초과 진료비의 과실 반영은 표준약관 개정으로 가능하기 때문에 이르면 하반기 중 시행될 수 있을 것으로 예상된다.

이번 개선 방안은 모두 경상환자에 국한한 것으로 중상환자와는 무관하다.

◇ 경상환자 진료비 6년 만에 3배로 폭증
경상환자 진료비는 2014년 3천455억원에서 2020년 1조원 내외로 폭증했다.

자동차보험 진료비 증가는 사고를 낸 운전자뿐만 아니라 전체 계약자의 보험료 부담으로 전가된다.

사고 상대방의 과도한 진료비에 반발하는 민원도 늘어 2016년 자동차보험 보험금 민원 제기자 중 가해자는 15.5%였으나 2019년에는 24%로 늘었다.

금융당국과 보험업계는 의료 기술·서비스의 향상 정도보다 훨씬 빠르게 진료비가 증가하는 원인으로 과잉진료와 '고삐 풀린' 비급여 진료를 지목한다.

금융위는 과실 비율이 큰 운전자의 장기 진료 등 과잉진료 규모를 연간 약 5천400억원으로 추산했다.

자동차보험 계약자 1인당 2만3천원을 부담하는 꼴이다.

한방 병의원의 진료 관행도 경상환자 진료비 폭증의 주원인으로 꼽힌다.

한방진료를 포함한 자동차보험 1인당 진료비는 2019년 기준으로 92만원인데, 이는 한방 없이 진료를 받은 환자의 약 3배 수준이다.

/연합뉴스