'나이롱 환자' 막는다…받은 만큼 더 내는 '4세대 실손보험'

내년 7월 4세대 실손보험 출시
비급여에 대해 특약으로 분리
보험료 차등제 도입…가입자간 형평성 제고

사진=한경DB

이용한 만큼 보험료를 내는 할인·할증 제도가 도입된 제4세대 실손의료보험이 내년 7월 출시된다. 비급여 보험료 차등제 및 자기부담률 조정 등을 통해 도덕적 해이를 방지하겠다는 복안이다.

9일 금융위원회에 따르면 실손의료보험 상품구조가 전면 개편된다. 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등의 문제점을 해결하기 위해서다.

(사진=금융위원회)

보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장한다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

다만 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다.

새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 할인율은 신실손 대비 약 10%, 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도 인하될 것으로 예상된다.

특히 이번 개편은 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하는데 중점을 뒀다.

이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련되고 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대된다.

충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용을 제외했다.

아울러 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축해 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 한다는 방침이다.

금융위 관계자는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담은 낮아지고 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다"며 "기존 실손 가입자가 원할 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 것"이라고 말했다.

차은지 한경닷컴 기자 chachacha@hankyung.com