"과잉진료 더는 못 참아"…금감원 '보험사기' 심사 강화한다

금감원, '보험사기 예방 모범 규준' 개정 예고

사진=한경DB

금융감독원이 보험금 누수 방지를 위해 보험사기가 의심되는 사안에 대한 심사를 강화한다.

금감원은 27일 보험금 누수 방지 및 공정한 보험금 지급 심사를 위한 '보험사기 예방 모범 규준' 개정을 예고한다고 밝혔다. 개정안은 다음 달 중으로 확정·시행될 계획이다.

개정안 주요 내용은 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙과 조사 절차를 마련하는 것이다.

5대 기본원칙에 따른 조사 대상은 △치료 근거 제출 거부 △신빙성 저하 △치료·입원목적 불명확 △비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등이다. 조사 대상에 해당할 경우 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유 해당 여부를 조사한다. 조사 과정에서 소비자와 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조치한다. 보험사고 조사 대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게 별도 안내된다.

이번 개정안에는 소비자 보호를 위해 정당한 보험금 청구권자의 권익을 보호하는 내용도 담겼다. 보험사고 조사 대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 절차를 진행하고 정당한 보험금 청구는 지연지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다. 더 나아가 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 유도하기 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다. 보험사기 영향도 평가 대상과 기간을 개선하고, 관련 평가위원회 운영의 실효성도 강화하기로 했다.

금감원 관계자는 "소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리 감독을 강화할 계획"이라며 "국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 조치할 것"이라고 말했다.

김수현 한경닷컴 기자 ksoohyun@hankyung.com