5개 손보사 외래 보험금 상위 5명 분석…연평균 285회 진료, 6천946만원 청구
5명 중 4명은 근골격계 만성통증 치료…1명만 중증질환자
실손보험 수령액 상위 4명, 도수치료에 수천만원 '펑펑'(종합)
실손의료보험(실손보험) 가입자 A(30)씨는 지난해 '사지의 통증'을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다.

A씨에게 지난해 지급된 보험금은 비급여진료비를 중심으로 7천419만7천원에 달했다.

A씨는 주요 5개 손해보험사(메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 1위였다.

연령이 낮은 편인 A씨가 내는 보험료는 월 2만9천원 수준이다.

A씨에게 지급된 실손보험 진료비의 97% 이상은 비급여진료, 그 중에서도 도수치료와 체외충격파 치료에 주로 쓰였다.

비급여진료는 치료 효과가 의학적으로 충분히 검증되지 않았거나 비용 대비 효율성이 떨어져 건강보험이 적용되지 않는 비필수 치료에 해당한다.

지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 가운데 4명은 A씨처럼 중증질환 치료가 아니라 주로 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다.

2일 주요 5개 손해보험사에 따르면 지난해 이들 보험사의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자로 나타났다.

보험금 수령액 2위인 B(72)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7천416만1천원을 받았다.

이 여성의 진단명은 '신경계통의 상세 불명 퇴행성 질환', '사지의 통증', '골반부분 및 대퇴 통증'으로, 환자는 고령으로 인한 만성 근골격계 통증을 호소했다.

B씨는 의원급에서 도수치료를 집중적으로 받았다.

C(52)씨는 '기타 명시된 추간판전위' 진단명으로 308회에 걸쳐 의원급에서 도수치료와 체외충격파치료를 받아 보험금 7천158만1천원을 수령했다.

기타 명시된 추간판전위란 '일자 목' 같은 척추부위 변형과 통증을 가리킨다.

고령인 B씨와 1세대 상품 가입자 C씨의 월보험료는 약 7만6천원이다.

보험금 수령액 상위 5명 가운데 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비를 받은 53세 유방암환자뿐이다.

외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균 보험금은 6천945만8천원이며, 외래 진료 횟수는 평균 285회로 집계됐다.

보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다.

[표] 5개 주요 손해보험사의 외래진료비 보험금 상위 5명의 청구 현황
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│순│ 성· │외래진료 실손 청구금액│외래진료│외래│ 주진단명 │ 비고 │
│위│ 연령 │ (천원, %) │ 보험금 │횟수│ │ │
│ │ ├───┬───┬───┤ │ │ │ │
│ │ │ 건보 │비급여│비급여│ │ │ │ │
│ │ │자부담│ │ 비중 │ │ │ │ │
├─┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼─────┼─────┤
│1 │남·30│ 1,966│75,070│ 97.4│ 74,197│ 252│사지 통증 │도수치료, │
│ │ │ │ │ │ │ │ │체외충격파│
│ │ │ │ │ │ │ │ │치료 │
├─┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼─────┼─────┤
│2 │여·72│ 481│76,750│ 99.4│ 74,161│ 307│신경계통의│도수치료 │
│ │ │ │ │ │ │ │ 상세불명 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │퇴행성질환│ │
│ │ │ │ │ │ │ │, 사지 통 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │증, 골반·│ │
│ │ │ │ │ │ │ │대퇴부 통 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │증 │ │
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│3 │여·52│ 5,102│70,118│ 93.2│ 71,581│ 308│기타 명시 │도수치료, │
│ │ │ │ │ │ │ │된 추간판 │체외충격파│
│ │ │ │ │ │ │ │전위 │치료 │
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│4 │남·53│ 8,774│64,168│ 88.0│ 67,704│ 284│상세불명의│도수치료, │
│ │ │ │ │ │ │ │ 병인, 통 │주사료 │
│ │ │ │ │ │ │ │증 │ │
├─┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼─────┼─────┤
│5 │여·53│ 2,167│61,182│ 96.6│ 60,148│ 275│유방암 │ - │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴───┼───┼───┼───┼────┼──┼─────┼─────┤
│ 평균 │ 3,698│69,458│ 95│ 69,558│ 285│ - │ - │
└─────┴───┴───┴───┴────┴──┴─────┴─────┘
※ 자료: 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험('청구금액'은 환자가 병의원에 지불한 진료비)

이밖에도 실손보험금 수령액 상위 50명 안에는 각종 근골격계 만성통증을 이유로 1년에 200회 이상 도수치료를 받고 4천만원이 넘는 비급여 진료비를 지출한 사례가 다수 확인됐다.

손해보험업계 관계자는 "보험금 청구 내역만으로 환자의 상태나 치료 내용을 단정할 수 없지만, 방문 의료기관 종류, 주 진단명, 도수치료나 체외충격파 치료 같은 진료 항목을 볼 때 일부 고액 수령자의 과다 이용이 의심되는 것은 사실"이라고 말했다.

이러한 고액 수령자는 모두 '1세대' 구(舊)실손보험이나 '2세대' 표준화실손보험 가입자들이다.

이 관계자는 "2009년 9월까지 팔린 1세대와 그 후 2017년까지 팔린 2세대 상품은 자기부담비율이 0∼20%로 낮아 과도한 이용을 부추기는 면이 있다"고 설명했다.

비급여진료는 이용량과 비용이 전적으로 의료기관 자율에 맡겨져 있어 지난 몇 년 새 청구액이 통제 불능으로 느는 추세다.

특히 도수치료와 체외충격파 치료 등 근골격계 분야의 비급여 재활·물리치료는 연간 40% 안팎의 높은 증가율을 보인다.

5개 주요 손해보험사가 지급한 비급여 재활·물리치료비는 2018년 2천392억원에서 지난해 4천717억원으로 불어 2년간 증가율이 97%가 넘는다.

도수치료의 경우 무분별하게 늘어나면서 소아과, 피부과, 산부인과에서도 시행되고 있으며, 의과가 아닌 치과에서도 청구 사례가 나오는 실정이다.

소수의 비급여진료 과잉 이용은 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다.

올해도 실손보험에서만 3조5천억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상되는 가운데 최근 손해보험업계는 1세대 상품의 경우 내년에도 올해와 마찬가지로 보험료 15% 이상 인상이 필요하다는 의견과 근거를 보험개발원에 제출했다.

비급여진료는 의료기관의 자율에 맡겨져 있어 보험사와 금융당국의 노력으로는 진료비 통제에 한계가 있으며 보건당국의 노력이 필요하다는 게 보험업계의 인식이다.

다른 보험업계 관계자는 "보험금 누수 책임을 보험료 인상으로만 메울 수 없고 그렇게 해서도 안 된다"며 "정부, 특히 보건당국이 비급여 과잉 의료를 제한하는 근본적인 대책을 마련하는 데 적극적으로 나서야 한다"고 강조했다.

/연합뉴스