'문재인 케어 설계자' 김용익 건보공단 이사장 연임
김 이사장은 재임 기간 중 공공기관 경영평가에서 3년 연속 ‘A등급’, 공공기관 청렴도 평가 3년 연속 ‘최상위기관’을 달성했다. 2018년 7월엔 건강보험료 부과체계 1단계 개편 작업을 마무리지었다. 코로나19 위기 극복을 위해 가입자 보험료 경감 및 진료비 조기 지급을 추진하기도 했다.
김 이사장은 서울대 의대 의료관리학교실 주임교수를 거쳐 김대중 정부에서 의약분업실행위원회 위원을 지내며 의약 분업을 이끌었다. 노무현 정부에서는 청와대 사회정책수석을 맡았다. 이후 제19대 국회의원 시절 문재인 대통령 대선캠프에서 활동하며 ‘문재인케어’를 설계했다.
서민준 기자 morandol@hankyung.com
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정부의 건강보험 보장성 강화 대책, 이른바 ‘문재인 케어’ 시행 이후 대형병원의 시장점유율이 크게 높아진 것으로 나타났다. 문재인 케어가 고가 의료 서비스 문턱을 낮춰 대형병원의 배만 불리는 결과를 낳았다는 지적이 나온다. 올해 들어 외국인 건강보험 가입자는 줄었지만 이들에게 딸린 피부양자는 증가하는 ‘기현상’도 나타났다. 대형병원이 진료비 18% 차지14일 국민건강보험공단의 ‘2020년 상반기 건강보험 주요통계’에 따르면 올 상반기 상급종합병원의 진료비 시장점유율은 17.8%에 달했다. 서울대병원 강북삼성병원 같은 대형의료기관을 말하는 상급종합병원은 올 6월 말 기준 42개로, 전체 의료기관(9만6033개)의 0.04%에 불과하다.대형병원 쏠림 현상은 한국 의료계의 고질적인 문제지만 문재인 케어 이후 한층 심화됐다. 상급종합병원 점유율은 2015년 15.7%, 2016년 16.9%, 2017년 16.2%였다. 하지만 문재인 케어가 본격 시행된 2018년 18.1%로 높아졌다. 작년엔 17.5%로 ‘숨고르기’하는 모습을 보였지만 올 상반기에 다시 상승했다.매출 순위 1~5위 상급종합병원, 소위 ‘빅5’의 시장점유율도 비슷한 추세를 보였다. 2017년 7.8%, 2018년 8.5%, 작년 8.1%, 올 상반기 8.3%였다.반면 의원급 의료기관의 점유율은 2017년 28.3%에서 올 상반기 27.5%로 떨어졌다. 대한의사협회 관계자는 “대형병원에서 많이 하는 자기공명영상(MRI), 초음파 검사 등 건보 적용 확대로 의료기관의 양극화가 심해지고 있다”고 지적했다.상급종합병원의 MRI, 컴퓨터단층촬영(CT) 등 특수장비 진료비는 올 상반기 5855억원으로, 작년 동기 대비 6.9% 증가했다. 상급종합병원의 전체 진료비 상승률(4.1%)보다 2%포인트 이상 높다.뇌 MRI 검사의 경우 2018년 10월 건보 적용 이후 관련 건보 재정 지출이 당초 예상보다 1.7배 늘어나자 올 3월 건보 지원 비율을 낮추기도 했다.올해는 코로나19란 특수성도 더해졌다. 코로나 사태로 인한 의료계 불황이 규모가 작은 동네병원에 집중된 영향으로 양극화가 심화됐다는 분석이다. 올 상반기 의원급 진료비 실적은 11조6366억원으로, 전년 동기보다 2388억원(2.0%) 감소했다. 상급종합병원과 ‘빅5’는 각각 4.1%, 6.5% 증가한 것과 대비된다. 외국인 피부양자 늘어외국인의 건강보험 이용과 관련해선 가입자는 감소했는데 피부양자는 증가한 기현상이 나타나고 있다. 올 6월 말 외국인 건보 직장가입자는 49만5362명으로, 작년 말(51만3768명) 대비 1만8406명(3.7%) 줄었다. 코로나19 사태로 자국으로 돌아간 외국인 근로자가 늘었기 때문으로 풀이된다.하지만 직장가입자에 기대 건보료를 안 내는 외국인 피부양자는 20만1094명으로, 도리어 작년 말보다 539명(0.3%) 늘었다. 외국인 직장가입자가 줄었는데도 이들의 피부양자가 늘어난 건 매우 이례적인 일이다.국내에 남아 있는 외국인 가입자가 해외에 있는 가족들을 데려와 피부양자로 등록하는 사례가 증가한 결과란 설명이다. 한 외국인 가입자가 피부양자 9명을 등록시킨 사례도 있었다. 건강보험법상 피부양자로 등록할 수 있는 사람은 외국인과 한국인의 차이가 없다. 배우자와 부모·자녀·조부모·장인·장모 등 직계비존속이면 가능하다. 신현웅 한국보건사회연구원 연구위원은 “외국인에게 한국인과 똑같이 혜택을 주는 건 과도하다는 지적이 있다”며 “외국인은 피부양자를 배우자와 미성년 자녀로 제한하는 방법 등을 검토할 필요가 있다”고 말했다.서민준 기자 morandol@hankyung.com
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공시價 인상 부작용 속출…올 건보 피부양자 51만명 자격 상실
서울 용산구에 집 한 채를 보유한 은퇴자 최모씨는 지난 23일 난생 처음 종합부동산세를 내야 한다는 사실을 알았다. 아파트 공시가격이 9억원을 웃돌아 25만원의 종부세를 내야 한다는 것이었다. 이게 끝이 아니었다. 같은날 건강보험공단으로부터 “12월 1일부로 건강보험 피부양자 자격이 상실된다”는 문자가 왔다. 그는 은퇴 후 딸의 피부양자로 등록해 10년 넘게 건보료를 내지 않았는데, 집값이 올라 더는 피부양자 자격을 유지할 수 없다는 내용이었다. 최씨가 다음달부터 내야 할 건보료는 한 달에 24만원. 그는 “소득이라곤 한 달 85만원 국민연금밖에 없는데 세금, 보험료 부담을 이렇게 늘리는 법이 어디 있느냐”고 울분을 터뜨렸다. 은퇴자 건보 피부양자 탈락 속출정부가 작년부터 ‘공시가격 현실화 정책’을 본격 추진하자 전문가들은 “예상치 못한 부작용이 커질 것”이라고 경고했다. 공시가격은 보유세뿐 아니라 건강보험료 산정의 기준이 되고 국가장학금, 기초연금 등 각종 복지 제도 자격요건과 연동되기 때문이다. 공시가격 현실화율(시세 반영률)을 급격히 올리면 건보료 부담이 늘고 복지 수급 탈락자도 증가할 것이란 얘기였다. 더구나 부동산정책 실패 여파로 시세 자체도 급증하는 상황이라 이런 우려가 더 컸다.우려는 현실로 나타나고 있다. 우선 건강보험 피부양자 탈락자가 급증하고 있다. 피부양자는 직장가입자에게 생계를 의지하는 노(老)부모, 미성년자 등으로 건보료 납부 의무가 없다. 그런데 국민건강보험공단이 국세청 자료 등을 통해 올해 재산 변동과 2019년 귀속분 소득 변동을 반영하니 피부양자 자격 요건을 충족하지 못하게 된 사람들이 51만6000명에 이르렀다. 피부양자 자격상실 대상자는 2016년 35만1000명, 2017년 39만6000명, 2018년 37만8000명이었다. 하지만 작년엔 45만9000명으로 뛰었고 올해는 50만 명까지 넘어섰다.보유 주택 공시가격이 9억원을 초과하면서 연소득 1000만원 이상인 사람은 피부양자 자격을 잃는다. 공시가격이 15억원을 넘으면 소득에 관계없이 탈락한다. 피부양자 자격을 잃은 사람은 다음달부터 지역가입자로 건보료를 새로 내야 한다. ‘공시가격 9억원 초과, 연소득 1000만원 이상’ 요건에 걸리는 사람은 월 건보료가 0원에서 최소 23만1400원으로 확 뛴다. 국가장학금 탈락자도 늘어날 듯기존에 건보료를 내던 사람들의 부담도 커지고 있다. 건보공단이 최근 소득·재산 변동을 반영해 건보료를 조정한 결과, 11월분 지역가입자 건보료는 전월보다 가구당 평균 8245원(9.0%) 올랐다. 2009년 관련 통계 작성 이후 가장 큰 인상액이다. 지역가입자 보험료 인상률은 2015~2017년엔 4~5% 수준이었다. 하지만 2018년 9.4%, 작년 7.6% 등 2년 새 증가폭이 확 커졌다. 역시 부동산 정책 실패의 ‘후폭풍’이라는 분석이다.후폭풍은 학생들에게까지 미치고 있다. 교육부는 지난 24일부터 다음달 29일까지 2021학년도 1학기 국가장학금 신청을 받고 있는데, 집값이 많이 뛴 서울 주택 보유 가구는 혜택에서 제외될 가능성이 높은 것으로 분석됐다. 대학 국가장학금은 재산의 소득환산액과 실제 소득을 합친 ‘소득인정액’이 일정 기준 이하인 가구가 받을 수 있다. 한국장학재단의 소득산정방식을 바탕으로 계산한 결과 월소득 300만원, 아파트 공시가격이 5억원에서 6억원으로 오른 4인 가구의 대학생은 올해는 국가장학금을 받지만 내년엔 못 받는다. 아파트 공시가격 6억원은 시세로 환산하면 약 8억원이다. 작년 말 서울 아파트 평균 매매가격이 8억6000만원임을 감안하면 서울의 대학생은 장학금을 타기 쉽지 않을 것으로 보인다.주명룡 대한은퇴자협회 대표는 “무리하게 공시가격을 올리면 은퇴자가 직격탄을 맞는다고 수차례 경고했으나 정부가 무시한 탓에 서민들의 피해가 커지고 있다”고 말했다.서민준 기자 morandol@hankyung.com
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법원 "공단이 보험급여 지출한 건 의무일 뿐…손배 청구권 없다"
6년간 이어진 ‘담배소송’이 담배 제조회사의 승리로 끝이 났다. 담배의 유해성에 대한 제조사의 책임을 인정하지 않았던 2014년 대법원 판례와 비슷한 결론이다. 이번 소송은 암환자와 가족 등 개인이 아니라 ‘국민건강보험공단’이라는 국내 공공기관이 막대한 양의 검진·진료 데이터를 바탕으로 낸 소송이라 주목받았지만 결과는 같았다. “건보공단, 손해배상 청구권 없다”담배소송에 얽힌 쟁점은 크게 세 가지다. △환자 개인이 아닌 건보공단이 손해배상 청구를 할 자격이 있는지 △유해성을 숨기는 등 담배회사 측 결함은 없었는지 △환자들의 질병이 흡연 때문에 발생했다는 인과관계가 인정되는지 여부다.우선 법원은 건보공단이 손해배상을 직접 청구할 권한이 없다고 판단했다. 즉 이번 사건에서 건보공단은 환자들을 대리해 소송을 낸 것이 아니라 공단이 손해를 봤다며 직접청구권을 행사한 것인데 그럴 권리 자체가 없다는 의미다. 앞선 대법원 판례에서는 정리되지 않았던 새로운 법리다. 재판부는 “원고(건보공단)가 보험급여 비용을 지출한 것은 국민건강보험법이 정하고 있는 바에 따라 보험자로서의 의무를 다하고 자금을 집행한 것에 불과하다”며 “건보공단은 비용을 직접 지출한 피해자로서 손해배상을 구할 권리가 없다”고 지적했다.나머지 두 가지 쟁점에 대해서는 2014년 대법원 판례와 같은 결론이 나왔다. 당시 암환자 유족 등 개인들은 ‘흡연 때문에 암이 발생했다’며 담배회사를 상대로 손해배상 소송을 냈고 대법원은 “흡연은 개인의 자유의사에 따른 것이고, 개인의 암 발병과 흡연 사이의 직접적인 인과관계를 확인하기 어렵다”고 판단했다.이날 재판부 역시 담배회사가 담배의 유해성이나 중독성을 은폐하지 않았음에도 흡연을 선택한 것은 흡연자의 의사였다고 설명했다. 재판부는 “피고(담배회사)들은 흡연이 건강에 해롭다는 내용이나 19세 미만 청소년에게는 판매를 금한다는 내용의 문구를 담뱃갑에 포함했다”며 “흡연이 각종 질환의 원인이 될 수 있다는 것은 담배 소비자들에게 널리 인식돼 있다”고 설명했다. 이어 “그럼에도 흡연을 계속할 것인지는 자유의지에 따른 선택의 문제”라고 판시했다.환자 질병과 흡연 사이의 인과관계 역시 인정하지 않았다. 재판부는 “질병이 개개인의 생활습관이나 유전 등 흡연 외 다른 요인에 의해 발생했을 가능성을 배제할 수 없다”며 “흡연했다는 사실만으로 질병과 인과관계를 인정할 만한 개연성이 증명되지 않았다”고 밝혔다. “한국선 담배회사가 모두 이겨”해외에서는 담배회사의 책임을 묻는 판결이 종종 나왔다. 1999년 미국에서는 주정부들이 담배회사를 상대로 “소비자에게 위험성을 충분히 경고하지 않았다”며 소송을 내 약 280조원의 합의금을 받아낸 사례가 있다. 캐나다에서는 지난해 ‘퀘벡주 담배소송’에서 흡연자의 피해를 인정해 회사 측에 약 12조8000억원을 배상하라는 판결이 나왔다.반면 국내에서는 담배회사를 상대로 법원에서 이긴 사례가 없다. 법조계서는 담배사업의 ‘뿌리’가 다르기 때문에 발생한 일이라고 분석한다. 박교선 법무법인 세종 변호사는 “미국에서는 담배회사가 대형 민간기업이고 마케팅 광고도 많이 한다”며 “광고에서 알려야 할 유해성 등을 제대로 경고하지 않았다는 결함이 인정돼 그런 선고가 난 것”이라고 설명했다. 이어 “반면 한국은 담배, 인삼을 국가에서 먼저 만들었기 때문에 정부가 담배 성분에 관해 숨긴다거나 하는 논리가 성립되지 않는다”며 “이제는 민영화가 됐다고 하지만 그 출발 자체가 다르기 때문에 사안이 다르게 흘러갈 수밖에 없다”고 말했다.이날 판결에 대해 KT&G는 “재판부의 신중하고 사려 깊은 판단을 존중한다”며 “건보공단이 제조사를 상대로 한 손해배상채권이 성립할 수 없음을 분명히 한 것”이라고 의견을 밝혔다. 김주한 한국필립모리스 기업커뮤니케이션 상무는 “법원은 대법원의 과거 판례를 충실히 따랐다”며 “흡연은 개인의 선택이고 흡연에 따른 위험성을 대중은 오랫동안 인지하고 있었다는 것이 일관된 결론”이라고 말했다.남정민/박종필 기자 peux@hankyung.com
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