[보험 법률방] 계약서에 직업을 다르게 체크했다더니…전액 보상이 안된다고 합니다

보험사들, '알릴 의무' 이유로 보험금 지급 거부하기도
알릴 의무, 계약전 5년 이내 질병·사고 이력 해당

보험 가입자 본인이 체크하고 요양급여내역서 확인해야
수시 변동 내역 있다면 보험사에 알려야

보험가입시 상담 서비스(자료 한경DB)

보험회사를 통해 보상을 받으려고 할 때, 생각보다 어려운 경우들이 많습니다. 그럴 때마다 터져나오는 불만이 있습니다. "보험에 가입할때는 다 보장해 줄 것 같이 얘기하더니, 다치거나 아파서 보험금을 청구하게 되면 이래서 안되고 저래서 안된다고 한다"고 말입니다.

보험회사들이 보상이 어렵다고 하는 이유 중에 하나가 바로 ‘보험 가입 전 알릴 의무’라는 것이 있습니다. 이 알릴 의무는 보험을 가입하려는 사람이 자신의 과거병력 즉, 예전에 아파서 병원에 다닌 이력에 대해서 보험가입 전에 보험회사에 충분히 알려야 한다는 내용입니다. 알릴 의무를 충분히 하지 않았을 경우 보험회사는 약관 및 상법에 근거하여 청구한 보험금을 지급하지 않을 수도 있고, 보험계약을 일방적으로 해지를 할 수도 있습니다.

문제는 보험을 일방적으로 해지를 하더라도 기존에 납입한 보험료를 전부다 돌려받지 못하는 상황이 발생한다는 점입니다. 이는 보험계약자의 상당한 손해가 되므로 이 알릴 의무에 대해서 꼭 이해를 하고, 보험가입시 주의를 해야 합니다.

A씨는 40대 중반의 남성입니다. A씨는 공장에서 프레스 기계를 조작하는 업무를 하고 있었습니다. 쇠나 플라스틱 등을 무거운 기계로 찍어서 내는 업무입니다. A씨는 업무 중 프레스기계 조작을 잘못해 한쪽 손목이 절단이 되는 사고가 발생했습니다. A씨는 보험을 유지하고 있었기 때문에 충분히 보상을 받을 것으로 예상했지만, 보험금 중 3분의 1만 지급된다는 통보를 받았습니다.

이유는 A씨의 보험계약서에 사무직으로 가입되었기 때문이었습니다. A씨는 보험가입 당시 직업을 '프레스기계 조작원'이라고 얘기를 했는데, 담당설계사가 분이 실수로 하신 것 같다고 진술했습니다.

납기일을 맞추기 위해 밤샘근무를 하던 외국인 노동자가 압축기에 끼여 숨지는 사고가 발생했다. 사진은 기사와 무관함. /사진=게티이미지뱅크

[보험 법률방]

보험 법률방의 이규창 가족손해사정 대표입니다. A씨의 사연은 안타깝지만, 이는 계약자나 피보험자의 책임이 됩니다. 보험에서 보장하는 보상을 정상적으로 받을 수 없습니다. 다만 명백히 담당설계사의 과실이 있다라는 근거가 있다면 추가적인 검토가 가능합니다.

보험계약 전 알릴의무는 반드시 보험가입을 하시기 전에 서면으로 된 질문표라는 것을 작성하게 됩니다. 이 질문표에는 보험가입일자를 기준으로 5년이내의 질병 또는 사고 이력 진단내용 등을 물어보고 있습니다. 예를 들면 5년 이내 의사로부터 진료를 받고 입원 및 수술 또는 치료 및 투약을 한 사실이 있는지를 물어보게 됩니다. 이때 5년 이내 피보험자는 다녔던 병원의 내원정보를 기재해야 합니다. 단순히 감기 증상 등으로 1~2회 병원 방문한 것을 물어보는 것이 아니라 입원이나 수술한 이력 등을 물어보는 것입니다. 질문에 맞게 기재를 충실히 하시면 됩니다.

그런데 여기서 만약에 피보험자가 기억을 다 못하는 경우가 있을 수도 있습니다. 그렇더라도 나중에 보험금을 청구해 보상을 받을 때, 보험회사는 사고조사를 진행해 피보험자의 과거병력을 조사하게 됩니다. 설령 피보험자가 고의가 아니라 기억을 못해서 기재를 못했거나 잘못 기재했다 하더라도 문서화된 진료기록에 근거해 적용됩니다. 때문에 구제를 받을 수 없고 모든 피해는 피보험자 보게 됩니다. 더군다나 보험을 청구해서 받게 되는 경우는 대부분 가입한지 오랜될 때가 많습니다. A씨처럼 보상을 받으려니 기억이 잘 안나거나 뚜렷하지 않아 보상을 전액 받지 못하는 수도 있습니다.

사진=게티이미지뱅크

이러한 경우를 방지할 수 있는 세 가지 방법이 있습니다. 첫 번째는 '알릴 의무'를 작성시 꼭 본인이 일고 체크해야 합니다. 보통 보험에 가입하다보면 담당 설계사들이 있어서 설계사들이 얘기를 듣고 진행을 하는 경우들이 많습니다. 그러나 설계사들이 질문서상의 답변을 나중에 보상을 받을 때 책임지지는 않습니다. 이점을 기억하시고 반드시 본인이 숙지해야 합니다.

두 번째 방법은 '국민건강보험공단에서 발급하는 요양급여내역서'를 체크하면 됩니다. 아무리 내가 아팠다고 하더라도 병원간 이력이 기억이 나지 않는 경우가 있습니다. 요양급여내역서 상에는 내가 병원을 간 날짜와 병원명 진단명 입원여부가 기재되어 있습니다. 때문에 이를 발급받아서 한 번 확인하고 질문지에 체크하는 게 도움이 됩니다.

세 번째로는 보험사에 수시로 알릴 의무를 전하면 됩니다. 과거 병력은 고정된 이력이지만, 직업이나 연락처, 집주소 등의 변경이 있을 수 있습니다. 이러한 변경사항도 가입 후 알릴의무사항에 해당됩니다. 보험회사 콜센터를 통해 변경을 요청하면 됩니다.

이규창 가족손해사정 대표

보험회사는 가입자의 직업을 급수로 나누어 관리를 하고 있습니다. 위험한 직종부터 위험이 덜한 직종으로 세분화하여 보험료 산출에 중요한 정보로 활용하고 있습니다. 위험성이 높고 사고가 자주발생하는 직종은 보험료가 높게 책정되는데 비해 위험도가 낮은 직종은 보험료가 낮게 책정됩니다. 정확한 직업을 고지하지 않는다면 나중에 보험금을 지급받을때 정상적으로 보상을 받으실 수 없게 됩니다. 덧붙여 오토바이의 사용 등도 중요한 알릴의무에 해당됩니다.

보험 소비자 모두 반드시 알릴의무를 충분히 이해하시고 이행하시면 보험금을 받으실 때 문제가 되지 않습니다. 무엇보다 보험가입시 자필서명이 본인이 하지 않았다고 확인이 된다면, 이는 보험사에서 지급 거절 및 보험의 무효사유가 됩니다. 이 또한 피보험자의 불이익으로 돌아갈 수 있다는 점을 기억하셔야 합니다.

도움= 이규창 가족손해사정 대표(한국손해사정사회 손해사정연수원 사무국장)
정리= 김하나 한경닷컴 기자 hana@hankyung.com