일부 병·의원 모럴 해저드 심각
"실손의료보험 있으면 괜찮다"
환자들에게 고액 도수치료 제안
진단서만 있으면 보험금 청구 쉬워
지난 3일 오후 서울 여의도 A정형외과. 근처 직장인이 자주 찾는 이 병원의 대기실은 20대 여성부터 50대 중년 남성까지 차례를 기다리는 사람들로 붐볐다. 상담 신청을 해봤다. 몸에 특별한 이상 증상이 없는데도 전문 상담원은 척추측만과 거북목 증상이 심각하다며 20회가량의 도수치료를 권했다. 그러면서 “회당 도수치료비는 20만원이지만 실손의료보험에 가입했으면 자기부담금은 회당 2만원에 불과하다”고 여러 차례 강조했다.
실손의료보험을 활용한 과잉 도수치료 관행이 일부 병·의원의 돈벌이 수단으로 악용되고 있다. 과잉 도수치료로 보험금이 과다 지급되면 모든 실손의료보험 가입자의 보험료가 올라가게 된다. 의사와 환자 간 불신의 골을 키울 수 있다는 우려도 나온다.
서울의 한 정형외과에서 물리치료사가 도수치료를 하고 있다. 일부 병·의원에서 실손의료보험을 악용해 과잉 도수치료를 하면서 대다수 선량한 가입자가 비싼 보험료를 부담하고 있다는 지적이 나온다. /한경DB 고액 도수치료 권하는 병원
도수치료는 약물 치료나 수술 없이 맨손으로 근육과 뼈를 만져 통증을 완화하는 치료 방법이다. 건강보험심사평가원에 따르면 의료기관의 도수치료 비용은 최저 3000원에서 최고 50만원에 달한다. 도수치료는 건강보험 급여 혜택을 받지 못하는 비급여 항목이다. 환자들이 진료비를 전액 부담해야 한다는 뜻이다.
대부분의 환자는 비용 부담을 피하기 위해 실손보험을 활용한다. 2009년 10월 이전에 판매된 옛 실손상품의 자기부담금은 0원이다. 2009년 10월부터 판매된 표준화 실손상품의 자기부담금도 전체 진료비의 10~20%에 불과하다. 회당 도수치료비가 10만원이라면 환자는 최대 2만원만 부담하면 된다는 얘기다.
실손보험 표준약관에 따르면 도수치료는 연간 180회까지 받을 수 있다. 이틀에 한 번꼴로 받을 수 있는 셈이다. 도수치료에 대한 명확한 심사 기준이 없기 때문에 의사 진단서만 있으면 손쉽게 보험금을 청구할 수 있다. 일부 병·의원이 환자에게 고액의 도수치료를 권하는 것도 이런 맹점을 악용한 것이다.
실손보험을 활용해 고액의 과잉 도수치료를 받는 수법은 수년 전부터 급속히 퍼져나가기 시작했다. 실손보험 가입을 권유하는 보험설계사를 통해 입소문이 퍼졌다. 특별한 통증이 없는데도 도수치료를 마사지(경락)처럼 여기고 틈날 때마다 받는 일부 환자의 ‘도덕적 해이’ 현상도 만연하다는 것이 보험업계의 설명이다.
실손보험을 활용한 도수치료 수요가 늘면서 물리치료사 수급이 어려워지자 일부 병원이 사설학원 과정을 이수한 체육대 졸업생 등 비(非)의료인을 채용하는 불법 행위를 저지르고 있다는 얘기도 나온다. 물리치료사들이 의사 명의를 빌려 사무장 병원 형태의 도수치료 전문병원을 개설하는 사례가 경찰에 적발되기도 했다.
선량한 대다수 가입자들 피해
과잉 도수치료로 인해 실손보험에서 비급여 지급이 늘어나면 보험사 손해율(보험료 대비 지급한 보험금 비율)이 상승한다. 금융감독원에 따르면 지난해 상반기 기준 실손보험 손해율은 122.9%에 달한다. 적자가 쌓이고 있다는 뜻이다.
보험사들은 연간 도수치료 보험금 지급 규모를 비밀에 부치고 있다. 금감원에 따르면 2017년 기준 가입자에게 지급된 실손보험금은 7조5000억원에 이른다. 이 중 상당액이 도수치료 보험금으로 지급됐을 것으로 추정된다. 보험사 관계자는 “보험금 지급 수치가 공개되면 상품 설계가 잘못됐음에도 무작정 판매했다는 것이 드러난다”며 “보험사들로서도 실손보험은 딜레마”라고 지적했다. 보험사들은 2000년대 중반부터 관행적으로 실손보험을 미끼 삼아 다른 보험상품을 대거 끼워 팔았다.
보험사들은 손해율이 상승하면 보험료를 인상할 수밖에 없다. 과잉 도수치료를 받는 일부 가입자 때문에 대다수 선량한 가입자들이 비싼 보험료를 감당해야 한다는 얘기다. ‘과잉 진료→보험금 과다 지급→손해율 상승→보험료 인상’의 악순환 고리가 형성되는 것이다.
지난 4월부터 한방 추나요법이 건강보험 적용을 받으면서 자동차보험금이 급증할 것이라는 우려도 제기된다. 추나요법은 한의사가 손 또는 신체 일부분을 이용해 관절, 근육, 인대 등을 조정 혹은 교정하는 한방 치료법을 뜻한다. 양방의 도수치료와 거의 차이가 없다. 추나치료는 자동차보험에서만 보장받을 수 있다. 지금까지 추나요법에 적용되는 자동차보험 수가는 1만8000원 정도였지만 급여화가 이뤄지면서 단계별로 2~3배가량 높아졌다. 수가 인상으로 환자들의 진료비 청구가 급증하면서 자동차보험료 인상이 불가피하다는 것이 보험업계 관계자들의 공통된 설명이다.
한 해 보험사기로 새나가는 보험금액은 연간 6조2000억원 규모로 추산된다. 국내 보험사들이 한 해 동안 지급하는 보험금이 100조원을 조금 웃도는 것을 감안하면 전체 지급보험금의 6%가량이 보험사기로 유출되는 셈이다. 이 같은 추산액은 정황상 보험사기 가능성이 높지만 명확한 증거를 잡지 못한 사례를 모두 포함한 것이다.실제로 적발된 보험사기 금액도 매년 최대치를 기록하고 있다. 지난해 보험사기 적발 금액은 역대 최대인 7982억원으로 집계됐다. 전년보다 680억원(9.3%) 증가했다. 1인당 보험사기 적발 금액도 2016년 870만원에서 지난해 1000만원 정도로 늘었다. 금융감독원 관계자는 “보험사기 범죄가 갈수록 조직화·대형화하고 있다”며 “보험설계사, 정비업체 등 업계 종사자가 가담하는 경우가 늘고 있기 때문”이라고 설명했다. 보험사기에 가담했다가 적발된 보험설계사는 2016년 1019명에서 작년엔 1250명으로 늘었다. 자동차 정비업소 종사자 역시 같은 기간 907명에서 1116명으로 증가했다.보험사기범의 주요 타깃은 손해보험사의 장기보험과 자동차보험이다. 손해보험 적발 금액이 7238억원으로 전체 보험사기의 90.7%를 차지했다. 보험 기간별로는 1년 이상인 장기손해보험 적발 금액이 3561억원으로 전체 보험사기의 44.6%에 달했다. 허위로 입원해 보험금을 타내는 일명 ‘나이롱 환자’와 사고로 인한 피해를 실제보다 과장해 보험금을 더 타내는 수법이 많았다.보험사기의 절반 이상을 차지하던 자동차보험 사기 비중은 조금씩 줄어드는 추세다. 작년엔 전체 보험사기의 41.6%(3321억원)로 조사됐다. 블랙박스를 설치한 차량이 늘어난 영향이 큰 것으로 분석된다.박신영 기자 nyusos@hankyung.com
‘솜방망이’라는 지적을 받아온 보험사기 처벌 수위를 강력하게 높이는 법 개정안이 국회에 잇따라 발의되고 있다.4일 국회사무처에 따르면 20대 국회 들어 일곱 건의 ‘보험사기방지특별법 개정안’이 올라왔다. 김진태 자유한국당 의원이 지난달 대표 발의한 개정안은 업계 사정을 잘 아는 ‘내부자’가 저지른 보험사기를 가중 처벌하는 내용을 담았다. 보험설계사, 손해사정사, 자동차관리업 종사자, 의료기관 종사자 등이 보험사기를 주도하거나 공모·방조하면 10년 이하 징역 또는 1억원 이하 벌금에 처하도록 했다. 현행법은 보험사기를 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금으로 처벌하도록 규정하고 있다.보험업 종사자가 보험사기로 적발된 사례는 2016년 1019명, 2017년 1055명, 지난해 1205명 등으로 해마다 늘고 있다. 김 의원은 “전문 지식을 갖춘 업계 종사자가 연루된 보험사기는 적발이 어렵고 선량한 보험 가입자들에게 더 큰 금전적 피해를 준다”고 지적했다.김관영 바른미래당 의원의 개정안은 보험사 전·현직 임직원이 사기에 가담하면 1년 이상의 징역에 처하도록 했다. 보험사기로 이득을 본 금액만큼 벌금을 물려 뱉어내도록 하는 조항도 넣었다. 아울러 보험사기에 연루된 의료기관 종사자는 보건복지부에 통보해 불이익을 받도록 했다. 보험금 누수의 온상으로 지목되는 이른바 ‘사무장 병원’ 등을 겨냥한 것이다.김석기 한국당 의원이 올 1월 대표 발의한 같은 법 개정안은 보험사기 벌금의 기준을 5000만원 이하에서 1억원 이하로 올리는 내용이다. 김한표 한국당 의원은 금융위원회가 보험사기를 조사할 때 중앙정부, 지방자치단체, 공공기관 등에 정보를 요청해 공유할 수 있도록 하는 개정안을 냈다.임현우 기자 tardis@hankyung.com
강원도 고성에서 발생한 산불로 고성·강릉·속초의 4개 학교에서 시설 피해가 있었다. 교육부는 공제회 보험금으로 긴급복구 비용을 지원한다는 계획이다.교육부는 5일 산불이 속초고등학교의 기숙사 뒤 쓰레기분리수거장에 옮겨붙어 매점이 완전히 불에 탔다고 밝혔다. 지적장애 학생을 위한 특수학교인 속초청해학교도 창고 2동과 경비 초소가 불에 탔다. 고성 인흥초등학교도 창고 1동이 전소됐고 강릉 옥계중학교는 교내 소나무가 일부 소실되고 학교 건물이 불에 그을렸다.평택 현화중 학생들은 속초로 수학여행을 간 상태였는데 버스 1대에 불이 붙어 완전히 타버렸다. 학생·교직원 199명은 나머지 버스 6대로 전원 귀가했다. 강원진로교육원에 입소했던 춘천 봄내중 학생·교직원 179명은 속초중학교에 임시 대피했다가 전원 귀가했다.교육부는 학생이나 교직원의 인명피해는 없었다고 밝혔다.교육부와 교육시설재난공제회는 학교시설 피해 복구 계획 수립 등을 위해 이날부터 피해 학교 전수조사를 펼칠 예정이다.교육부는 "피해 학교를 신속히 복구할 수 있도록 피해·복구 금액을 산정하기 전에 우선 공제회 보험금으로 긴급복구 비용을 지원하고 사후 정산할 예정"이라고 했다.한경닷컴 뉴스룸 open@hankyung.com
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