지난해 건보 보장률 64.5%, 전년보다 0.8%p 하락…의원급 55.5%

의원급서 도수치료·다초점인공수정체 등 비급여 진료 늘며 보장률 하락
복지부 "중점관리 비급여 선정해 안전성·효과성 등 정보공개 추진"

지난해 건강보험 보장률이 64.5%로, 전년보다 0.8%포인트(p) 하락한 것으로 나타났다.

특히 의원급의 보장률은 도수치료 등 비급여 치료의 증가로 4%포인트 넘게 떨어진 반면 중증 환자가 이용하는 종합병원급 이상 의료기관에서의 보장률은 전년 대비 0.5%포인트 상승했다.

국민건강보험공단은 이런 내용을 담은 '2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 결과를 10일 발표했다.

◇ 총 진료비 111조…의원·약국 건보 보장률 하락
지난해 총진료비는 111조1천억원으로 이중 보험자 부담금은 71조6천억원, 법정 본인부담금은 22조1천억원, 비급여 진료비는 17조3천억원으로 추정된다.

총 진료비는 전년(102조8천억원) 대비 8.1% 늘었다.

건강보험 보장률은 64.5%로 전년(65.3%) 대비 0.8%포인트 감소했다.

법정 본인부담률은 19.5%에서 19.9%로, 비급여 부담률은 15.2%에서 15.6%로 각각 0.4%포인트씩 올랐다.

건강보험 보장률은 성형·미용 목적의 보철비나 일반 의약품 등을 제외한 전체 의료비 가운데 건강보험공단이 부담한 급여비가 차지하는 비율이다.

지난해 건강보험 환자에게 총 100만원의 의료비가 발생했다면 64만5천원은 건강보험이, 35만5천원은 환자 본인이 부담했다는 뜻이다.

35만5천원 중 19만9천원은 법적으로 정해진 본인부담금이고, 15만6천원은 비급여 진료에 따라 부담한 금액이다.

의료기관 종별로 보면 종합병원급 이상과 병원급의 보장률은 증가했지만 의원급에서는 보장률이 하락했다.

종합병원급 이상의 보장률은 69.1%로 전년보다 0.5%포인트 올랐는데, 이는 흉부초음파, 심장초음파에 대한 급여 확대와 비급여인 상급병실(1인실)의 이용 감소로 인한 것으로 공단은 분석했다.

의원급의 보장률 하락은 재활이나 물리치료를 위한 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등 비급여 진료가 늘어 비급여 부담률이 20.2%에서 25.0%로 4.8%포인트 상승한 데 따른 것이다.

이외에 상급종합병원과 종합병원의 보장률은 70.8%, 67.2%로 전년대비 각각 0.8%포인트, 0.1%포인트 올랐다.

병원급도 49.8%에서 51.8%로 건보 보장률이 2.0%포인트 상승했다.

약국의 건보 보장률은 69.7%에서 68.8%로 0.9%포인트 하락했다.

◇ 중증·고액진료비 질환 보장률 소폭 상승
암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환의 보장률은 전년(83.9%)보다 0.1%포인트 상승한 84.0%로 집계됐다.

4대 중증질환의 보장률은 2018년 83.0%에서 2019년 82.7%로 떨어졌다가 2년 연속 올랐다.

백혈병, 췌장암, 림프암 등 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환의 건보 보장률도 82.6%로 전년보다 0.5%포인트 올랐고, 상위 50위내 질환의 보장률도 전년보다 0.2%포인트 오른 80.3%였다.

상위 30위, 상위 50위내 질환 모두 2017년 이후 보장률이 지속적으로 상승하고 있다.

건보 보장률을 가입자의 인구·사회학적 특성별로 분석하면 5세 이하(71.0%), 65세 이상(70.3%)에서 다른 연령에 비해 높은 보장률을 보였다.

65세 이상은 상급종합, 종합, 병원급에서 건강보험 보장률이 증가했으나 의원급에서는 감소한 것으로 나타났다.

이 역시 도수치료 등 비급여 진료의 증가 때문으로 분석된다.

또 직장가입자, 지역가입자 모두 소득이 낮은 소득분위가 상위소득분위보다 보장률이 높은 경향을 보였다.

지역가입자의 경우 소득 1분위의 보장률(본인부담상한제 반영 기준)이 77.6%, 소득 10분위의 보장률은 59.4%였다.

직장가입자의 경우 소득 1분위가 64.0%, 소득 10분위가 60.7%로 나타났다.

한편 보건복지부는 이같은 실태조사 결과와 관련, "의원급 비급여 관리의 실효성을 제고할 필요가 있음을 보여준다"며 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하겠다고 밝혔다.

복지부는 또 실손보험의 상품구조와 관리 체계를 개선을 위해 금융당국과 협의를 거쳐 '2차 비급여 관리강화 종합대책'을 조속히 수립한다는 계획이다.

/연합뉴스