실손보험, 3년 만에 매스…보험료 할증·자기부담 상향

보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 최대 3배까지 할증하는 `4세대` 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기에 도입된다.

진료비 자기부담률을 최대 100% 높이고 통원 진료의 최소 자기부담액도 현재 최고 2만원에서 3만원으로 인상하는 방안도 검토한다.

27일 보험연구원은 `실손의료보험 제도개선 공청회`를 온라인으로 개최하고 이러한 내용을 담은 실손보험 개선방안을 발표했다.

보험연구원이 제안한 개선방안의 주요 내용은 ▲ 건강보험 비적용(비급여) 진료항목 이용량 연계 보험료 할증 ▲ 자기부담률 상향 ▲ 통원 진료비 자기부담액 상향 ▲ 연간 보장상한 하향 ▲ 비급여 진료 특약 분리 등이다.

개선방안에 따르면 4세대 실손의 상품구조는 급여 진료항목을 보장하는 `기본형` 부분과 비급여 진료를 보장하는 `특약형`으로 구성된다.

현행 3세대 실손, 즉 `착한실손`의 상품구조에서는 기본형 부분이 급여와 비급여 진료를 포괄적으로 보장하고, 특약형 부분은 도수치료 등 `도덕적 해이` 우려가 큰 부분을 보장한다.

실손보험 개선방안의 보험료 할증은 특약형 부분, 즉 비급여 청구량에 따라 결정된다.

비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오르게 된다.

이 경우 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다.

비급여 청구량을 9구간으로 나누게 되면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다.

그러나 비급여 진료비를 아예 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받게 된다.

할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라지게 된다.

보험연구원은 또 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안을 제시했다.

보험금 청구가 가능한 최소 진료비는 현재 8천∼2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)으로 조정하는 방안을 추진한다.

현재 질병(상해) 1건당 5천만원인 입원 보장한도는 급여와 비급여 진료에서 연간 입원·통원 합산 각각 5천만원을 보장한도로 제시했다.

통원 진료 상한액은 1회당 20만원으로 설정했는데 현행 3세대 실손의 통원 보장한도는 1회당 30만원이다.

이러한 보험료 할증과 자기부담률 상향 조처를 적용하면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 보험연구원은 전망했다.

보험료 할증과 자기부담률 상향 등 4세대 실손은 내년 이후 신규 가입자와 기존 실손상품 계약 만료 후 재가입자부터 적용된다.

(사진=연합뉴스/보험연구원)

이휘경기자 ddehg@wowtv.co.kr

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