의사 진료 안 거친 내시경 검사…법원 "비급여 대상"

"의사가 직접 판단해야…추후 필요성 밝혀져도 비급여"

의사의 진료나 권유 없이 환자의 요구로 내시경 검사를 했다면 나중에 검사의 필요성이 밝혀졌다고 하더라도 건강보험 급여를 보장해서는 안 된다고 법원이 판단했다.

10일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(홍순욱 부장판사)는 경기도의 A의원을 운영하는 의사들이 보건복지부를 상대로 "과징금 부과 처분을 취소해달라"고 낸 소송에서 원고 패소로 판결했다.

보건복지부는 A의원에 대한 현장 조사 결과 비급여 대상을 국민건강보험 급여비용으로 청구한 사실을 밝혀내고 1천100여만원의 과징금을 부과했다.

A의원에서 건강검진을 받은 환자 60명이 검진 당일 대장내시경 검사를 했는데 이 비용을 급여비용으로 처리하려고 했다는 것이다.

대장내시경 검사는 실제 증상이 있어 진료상 필요하다고 판단한 경우 건강보험 혜택을 받을 수 있지만, 일반적인 건강검진 차원에서 이뤄진 경우에는 비급여 대상으로 분류된다.

이 병원은 환자들에게 증상이 있는 경우에는 건강보험으로 내시경 검사를 받을 수 있다며 비용이 4만원 적게 든다고 안내했다.

병원 측은 "건강검진을 하면서 과거 용종절제술을 받은 적 있는지, 복통·설사·변비 등 증상이 있었는지 등을 확인해 필요한 환자들에게만 검사를 한 것"이라며 복지부의 처분에 불복해 소송을 냈다.

실제로 이 병원에서 검사를 받은 환자 중 일부는 병원이 주장한 과거 병력이나 증상이 있던 것으로 파악됐다.

그러나 재판부는 이런 이유만으로 이들이 받은 검사가 급여 대상이 될 수는 없다고 판단했다.

재판부는 "대장내시경 검사가 진료상 필요하다고 인정되는지는 환자에 대한 의사의 진료 결과를 토대로 직접 판단해야 한다"며 "환자 개인의 짐작이나 판단으로 검사를 희망한 경우, 사후적으로 검사가 진료상 필요한 경우였다고 밝혀졌다고 하더라도 비급여대상이라고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다.

이어 "비록 일부 환자들은 복부 팽만감이나 복통 등 증상을 기재했지만, 증상이 있다고 모두 즉시 대장내시경 검사가 필요하다고 볼 수 없다"며 "의사가 환자와 문답을 하고 관찰·청진·촉진하는 방법으로 증상의 정도와 정확한 부위를 확인하는 등의 과정이 선행돼야 한다"고 지적했다.

/연합뉴스